INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Presenta: MIP Eduardo Ayala Supervisa: Dra. Tania Mora R4MI Coordina: Dr. Gonzalo Alemán Dr. Juan José Sánchez

Caso clínico Femenino de 26 años de edad aparentemente sana, la cual sufre una lesión importante por aplastamiento en la extremidad superior derecha mientras estaba en su trabajo en un sitio de construcción local. Se le traslado al departamento de urgencias y luego se sometió a la aplicación de clavos y cirugía reconstructiva, además recibió antibióticos de amplio espectro en el periodo perioperatorio.

Caso clínico La presión arterial permaneció normal durante toda la evolución hospitalaria. El segundo día de estancia hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9 mg/dl, El gasto urinario disminuyó a 20 ml/ hr.

Preguntas ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente? ¿Cómo debe clasificarse la IRA? ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada? ¿Cuál seria el FENa esperado? ¿Cómo debe tratarse?

DEFINICIÓN

Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o días), retención de desechos nitrogenados y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Descenso súbito de la función renal que produce una incapacidad para mantener el equilibrio de agua y electrolitos y excretar los residuos nitrogenados Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Insuficiencia renal aguda DEFINICIÓN: Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

CLASIFICACIÓN

Insuficiencia renal aguda Clasificación: Prerrenal Renal (intrínseca) Posrrenal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Según el volumen urinario: No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5 ml/kg/hr Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5 ml/Kg/hr Anúrica: menos de 100 ml por día Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Etiología (prerrenal): 1. Hipovolemia Hemorragias, quemaduras, deshidratación Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos, drenaje quirúrgico, diarrea) Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal) Secuestro de líquidos en tercer espacio Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 2. Bajo gasto cardiaco Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio, arritmias, taponamiento Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilación mecánica con presión positiva Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular renal y sistémica Vasodilatación sistémica Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B) Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S 5. Sx de hiperviscosidad Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Etiología ( intrínseca) 1.Obstrucción vasculorrenal Obstrucción de la arteria renal Obstrucción de la vena renal 2. Enfermedades de los glomérulos o la microvasculatura renal Sx hemolítico-urémico Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Púrpura trobocitopénica trombótica CID Eclampsia Hipertensión Nefritis por radiación LES Esclerodermia Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 3. Necrosis tubular aguda Isquemia Toxinas Exógenas (medio de contraste, ciclosporina, antibióticos, paracetamol) Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico, oxalato, discracia de células plasmáticas) Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 4. Nefritis intersticial Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S, diuréticos, captopril. Infecciosa Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis Idiopática Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda 5. Deposito y obstrucción intratubular Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metrotexato, sulfas 6. Rechazo de trasplante renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Etilogía (posrrenal) 1. Ureteral Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa 2. Cuello de vejiga Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos, cáncer, coágulos 3. Uretra Estenosis, válvula congénita, fimosis Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

FISIOPATOLOGÍA

IRA Prerrenal. Patogenia FE del VI insuficiente (postcarga) Precarga disminuida 1. Hipovolemia 2. Bajo GC 3. Vasodilatación Disminución TA Disminución presión intraglomerular Fracaso renal Cese Filtración N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805 25 25

Fracaso Renal IRA Prerrenal 4. Vasoconstricción renal: Preferente arteriola aferente 5. Pérdida autorregulación TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES + AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II Disminución flujo glomerular Caída presión hidrostática Cese Filtración Fracaso Renal N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805 26 26

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566

N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Insuficiencia renal aguda MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Náuseas Vómito Malestar Alteraciones del sensorio Asterixis Convulsiones Hiperazoemia Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda Derrame pericárdico Frote pericárdico Tamponade Estertores Arritmias cardiacas Íleo Hipervolemia Hiperkalemia Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda Hemorragias Disfunción plaquetaria Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Insuficiencia renal aguda ABORDAJE DIAGNÓSTICO: Historia clínica Exploración física Valoración de azoados Volúmenes urinarios Examen general de orina Índices urinarios FENa Estudios complementarios de laboratorio y gabinete Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793

Insuficiencia renal aguda Valoración de azoados: Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1) Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación con la inestabilidad hemodinámica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Azoemia renal secundaria a isquemia, ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de creatinina en 24 - 48 hrs.) Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en 3 – 5 días Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda En la isquemia y ateroembólos valores máximos se alcanzan en 7- 10 días El la nefrotoxicidad por amonoglucósidos y cisplatino la creatinina se eleva hasta la segunda semana Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de Cockcroft-Gault: 140 – edad x (peso ideal) Pcr x 72 X 0.85 (Para mujeres)

Insuficiencia renal aguda Volúmenes urinarios Uresis horaria: Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0

Insuficiencia renal aguda Examen general de orina: Cambios en la densidad urinaria: Mayor de 1.020 prerrenal Aprox, 1.1010 Sedimento Urinario: Cilindros hialinos en prerrenal Cilindros granulosos pardos en renal Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda FENa: UNa x Pcr PNa x Ucr Prerrenal: < 1 Intrínseca:> 1 FENa = X 100 Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Laboratorio y gabinete: Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiolisis Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Insuficiencia renal aguda Laboratorio y gabinete: Eosinofilia: Nefritis intersticial EKG (hiperkalemia) Ondas T picudas Prolongación del PR Ensanchamiento del QRS USG para valoración de vías urinarias TAC Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824

Hiperazoemia prerrenal Hipeazoemia posrrenal Necrosis tubular aguda Glomerulonefritis aguda Nefritis intersticial aguda Causas Hipoperfusión renal Obstrucción de la vía urinaria Isquemia, nefrotoxinas Postestreptocócica, enfermedad vascular de la colágena Reacción alérgica, reacción inflamatoria Índice Bun:creatinina > 20:1 < 20:1 Una < 20 Variable > 20 <20 FEna < 1 > 1 < 1, > 1 Osmoralidad urinaria > 500 < 400 250-300 Sedimento urinario Cilindros benignos o hialinos Normal o eritrocitos, leucocitos o cristales Cilindros granulares (pardo lodoso), cilindros tubulares renales Eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocíticos Leucocitos, cilindros leucocíticos, con o sin eosinofilia

TRATAMIENTO

Insuficiencia renal aguda TRATAMIENTO: Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml + pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica) Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min (Oligúrica) Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Modificación de la dieta: Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d Ingestión de sodio 2-4 g/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268

Insuficiencia renal aguda Indicaciones de diálisis Clínicas Sx urémico Retención hídrica con oligoanuria Edema agudo pulmonar Tamponade Hiperkalemia con cambios en EKG Bioquímicas Cr >4 Dep Cr >15ml/min Cistatina C > 3 ml/mn Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Indicaciones Absolutas de Diálisis Pericarditis urèmica Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario a Tx médico HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva Diátesis hemorrágica atribuible a uremia Nausea / vómito persistente Hiperkalemia refractaria Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl Acidemia severa Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.

Preguntas ¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta paciente? ¿Cómo debe clasificarse la IRA? ¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada? ¿Cuál seria el FENa esperado? ¿Cómo debe tratarse?

Bibliografía Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824 Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566 McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición, México, 2006, pp 463-467 Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793 Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268 N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805. Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.