Manejo pre hospitalario del SCACEST Dr Luis Keller Jefe de Servicio Unidad Coronaria – HECA Unidad Coronaria – Sanatorio Britanico Rosario

Mortalidad del IAMCEST La mortalidad hospitalaria de pacientes con IAMCEST no seleccionados en los registros nacionales de los paises de la ESC varía entre el 6 y el 14%. La mortalidad del IAMCEST está influenciada por muchos factores, entre ellos: la edad, la clase Killip, el retraso en la aplicación del tratamiento, el tipo de tratamiento, la historia previa de infarto de miocardio, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el numero de arterias coronarias afectadas, la fraccion de eyección.

Manejo del IAM El manejo del IAM —incluido el diagnostico y el tratamiento— empieza en el lugar donde se produce el primer contacto medico (PCM), definido como el punto en el que el personal médico o para-médico, u otro personal médico en el contexto pre-hospitalario, o cuando llega a urgencias, eválua al paciente incialmente, Un diagnostico y tratamiento adecuado a tiempo del IAMCEST es la clave para el éxito en su manejo

Mortalidad del IAMCEST La mortalidad aguda y a largo plazo desciende en paralelo con un aumento de la terapia de reperfusion, intervencion coronaria percutanea (ICP) primaria, tratamiento antitrombotico, y trat. de prevención 2ª. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante, un 12% de en 6 meses y con tasas más elevadas en pacientes de mayor riesgo

PRIMER CONTACTO MÉDICO Dolor precordial SISTEMA DE EMERGENCIAS MEDICAS PRIMER CONTACTO MÉDICO

ROL DEL MÉDICO PRE HOSPITALARIO REALIZAR DIAGNÓSTICO DE SCACEST MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES COMIENZA EL TRATAMIENTO MEDIO DE TRANSPORTE REPERFUSION ¿A donde lo llevo?

Tiempos de Actuación 10 MIN Inicio Síntomas PCM Diagnóstico Tto Reperfusión 10 MIN ESC Management—including both diagnosis and treatment—of AMI starts at the point of first medical contact (FMC), defined as the point at which the patient is either initially assessed by a paramedic or physician or other medical personnel in the pre-hospital setting, or the patient arrives at the hospital emergency department— and therefore often in the outpatient setting. Delay between FMC and diagnosis: a good index of the quality of care is the time taken to record the first ECG. In hospitals and emergency medical systems (EMSs) participating in the care of STEMI patients, the goal should be to reduce this delay to 10 min or less. Delay between FMC and reperfusion therapy: This is the ‘system delay’. It is more readily modifiable by organizational measures than patient delay. It is an indicator of quality of care and a predictor of outcomes.39 If the reperfusion therapy is primary PCI, the goal should be a delay (FMC to wire passage into the culprit artery) of ≤90 min (and, in high-risk cases with large anterior infarcts and early presenters within 2h, it should be ≤60 min).40,41 If the reperfusion therapy is fibrinolysis, the goal is to reduce this delay (FMC to needle) to ≤30 min. In PCI-capable hospitals, the goal should be to achieve a ‘door-to-balloon’ delay ≤60 min between presentation in the hos- pital and primary PCI (defined as wire passage into the culprit artery). This delay reflects the organization and performance of the PCI-capable hospital. From the patient’s perspective, the delay between symptom onset and provision of reperfusion therapy (either starting fibrinolysis or passing a wire through the culprit vessel) is possibly the most important, since it reflects total ischaemic time. It should be reduced as much as possible. The goal of these networks is to provide optimal care while minimizing delays, in order to improve clinical outcomes. Tratamiento Inicial

ROL DEL MÉDICO PRE HOSPITALARIO DIAGNÓSTICO DE IAM Retro esternal Opresivo Irradia brazo SNV asociados CUADRO CLINICO DOLOR TORÁCICO DE 20 MIN O MAS QUE NO CEDE CON NITROGLICERINA. SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST o Nuevo BCRI ELECTROCARDIOGRAMA NO MAS DE 10 MINUTOS ESC STEMI Guidelines 2012. European Heart Journal 2012. 33.

ROL DEL MÉDICO PRE HOSPITALARIO MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO COLOCAR VENOCLISIS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL

MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO

MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO MAYOR PARTE DE LA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA

MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL ASPIRINA NITROGLICERINA MORFINA OXÍGENO

ASPIRINA YA!!! ¿Cuándo? ¿Si no tengo ECG? ↓ 20% mortalidad (ISIS 2) ADMINISTRADA PRECOZMENTE EN EL CURSO DE SCACSST Muerte Re infarto ↓ 20% mortalidad (ISIS 2) ACV ISIS2 . Lancet1988.II Antithrombotic Trialists Collaboration. Metaanalisis.BMJ 2002.324.

Aspirina Indicaciones SIN DEMORA incluso sin ECG Siempre que no exista Hiipersensibilidad Recomendación aNE Fibrinólisis I A1 B2 PCI 1 B Si no hay contraindicación (hipersensigilidad Aspirin 162 to 325 mg should be given before primary PCI (251–253). (Level of Evidence: B) 1 2013 AHA STEMI GuidelinesJACC Vol. 61. Nro 4. 2013. 2 ESC STEMI Guidelines 2012. EHJ 2012. 33.

ASPIRINA DEBE SER ADMINISTRADA VO o EV SIN DEMORA Vía Oral: 162 a 325mg masticada Vía EV: No se evaluó en estudios particularmente. Datos farmacológicos sugieren que dosis entre 80 y 150 mg a la hora de administrado Inhiben la agregación plaquetaria. ESC STEMI Guidelines 2012. European Heart Journal 2012. 33.

No realizar dosis de carga ¿Si es alérgico a la aspirina? ¿Si el paciente toma aspirina? ¿Si es alérgico a la aspirina? clopidogrel

NITROGLICERINA ↓ precarga y poscarga Vasodilatación coronaria Ampolla 25 mg. Diluir en 250 ml Dx 5% 70 kg 7 ml/h 10 mcg/min ↓ precarga y poscarga Vasodilatación coronaria Mejora flujo endo/epic ↑ flujo circ. colateral SUBLINGUAL . Via EV: 2013 AHA STEMI Guidelines JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.

NITROGLICERINA DOLOR PERSIST ST ICC HTA ¿A todos los pacientes? MEJORA CLINICA (NO MORTALIDAD) ICC HTA GISSI 3. Lancet 1994.343

NITROGLICERINA Efectos indeseables frecuentes: TAS < 90 MMHG Cuando no administrarla USO DE SILDENAFIL 24 HS PREVIAS SOSPECHA DE IAM DE VENTRÍCULO DERECHO Efectos indeseables frecuentes: HIPOTENSIÓN CEFALEA AGRAVA LA ISQUEMIA Analgesia 2013 AHA STEMI Guidelines JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.

OXÍGENO Existen pocos datos para avalar o rechazar su utilización Un análisis de 3 estudios pequeños demostró que el uso de oxigeno suplementario sistemático en el IAM podía incrementar La mortalidad en comparación al aire ambiente

OXÍGENO Hipoxemia ( SAT 02 < 90 %) ICC Disnea SE SUGIERE ANTE : Hipoxemia ( SAT 02 < 90 %) ICC Disnea Administrar con precaución en EPOC por retención de CO2 2013 AHA STEMI Guidelines JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.

Oxígeno Contraindicaciones & Precauciones EPOC Retenedores de CO2 Quito único estímulo respiratorio Sólo si < 90% Empezar a 2 lt/min Subir hasta < 95% 1 2013 AHA STEMI GuidelinesJACC Vol. 61. Nro 4. 2013. 2 ESC STEMI Guidelines 2012. European Heart Journal 2012. 33.

MORFINA DOLOR ANSIEDAD EAP INDICACIONES: Ampolla 10 mg/1 ml Diluir 1/10 de SF 1 ml-----1 mg INDICACIONES: DOLOR ANSIEDAD EAP DOSIS: 4 a 8 mg EV y repetir c/15 min si es necesario. 2013 AHA STEMI Guidelines JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.

MORFINA PRECAUCIONES: PACIENTE LETÁRGICO HIPOTENSIÓN BRADICARDIA HIPERSENSIBILIDAD 2013 AHA STEMI Guidelines JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.

¿Los betabloqueantes? Es razonable administrar BB endovenosos al momento de la presentación en pacientes con SCACEST y sin contraindicaciones para su uso que están hipertensos o continúan con isquemia. Los betabloqueantes orales deben ser iniciados en las primeras 24 hs en ptes con SCACEST que no tienen alguno de los siguientes: signos de ICC, evidencia de bajo flujo, mayor riesgo de shock cardiogénico, otras contraindicaciones para BB oral (intervalo PR > 0.24 segs, BAV de 2º o 3º grado, asma activo) COMMIT/CSS-2 Metoprolol EV/VO vs placebo. Sin reducción de mortalidad total, menos muerte arrítmica y mayorpor ICC, menor reinfarto Incremento del Shock en forma significativa 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES E INHIBIDORES DE COX2 CONTRAINDICADOS EN LA FASE AGUDA DEL IAM Riesgo de Muerte Re infarto Ruptura Cardiaca ICC 2013 AHA STEMI Guidelines JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.

TRASLADO A CENTRO MÉDICO ROL DEL MÉDICO EN LA AMBULANCIA (PCM) TRASLADO A CENTRO MÉDICO TERAPIA DE REPERFUSIÓN FIBRINOLITICOS EV ANGIOPLASTIA CORONARIA CON COLOCACION DE STENT

“EL TIEMPO ES MÚSCULO” TRASLADO A CENTRO MEDICO SIN DEMORA EL BENEFICIO DE LA TERAPIA DE REPERFUSIÓN DISMINUYE A MEDIDA QUE PASA EL TIEMPO DESDE EL INICIO DE LA ISQUEMIA “EL TIEMPO ES MÚSCULO”

TRATAMIENTO FIBRINOLITICO Number of lives saved per 1,000 patients treated with fibrinolytics (based on 35-day mortality) Time from symptom onset to thrombolysis 50,246 pt meta-analysis 1983-93 In their meta-analysis, Boersma et al demonstrated that the more rapidly a fibrinolytic is administered, the better the outcomes. The researchers found that the benefit of thrombolytic therapy initiated within 1 hour of symptom onset can be estimated at 60 to 80 additional patients alive at 1 month per 1,000 treated compared with conventional therapy; the benefit of therapy within 1 to 3 hours is in the range of 30 to 50 additional patients alive per 1,000 treated. Reference: Boersma E, Maas A, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: Reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996;348:771-775. Data source: Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775.

IMPORTANCIA DEL TIEMPO PUERTA BALON - MORTALIDAD Mortality (%) Lecture Notes A similar correlation between increased door-to-balloon time and increased mortality in primary PTCA-treated patients was also observed in the GUSTO-IIb cohort. (Berger et al, 1999) This cohort included 1,138 patients, of whom 565 were randomized to receive PTCA (those treated with t-PA were not included in the present analysis). The primary endpoint was 30-day mortality. Thirty-day mortality was lowest in the group treated within 60 minutes of presentation (1.0%), and steadily rose with increasing door-to-balloon interval. Logistic regression analysis revealed that time from enrollment to first balloon inflation was a significant predictor of mortality within 30 days; after adjustment for differences in baseline characteristics, the odds of death increased 1.6 times (P=0.008) for a movement from each time interval to the next. < > PTCA not performed Door-to-Balloon Time (minutes) Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.

DE REALIZAR ANGIOPLASTIA PRIMARIA CENTRO CON CAPACIDAD DE REALIZAR ANGIOPLASTIA PRIMARIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL ASPIRINA NITROGLICERINA CLOPIDOGREL 600MG VO O PLASUGREL 60 MG VO TICAGRELOR 180 MG VO CLORHIDRATO DE MORFINA OXIGENO 2013 AHA STEMI Guidelines JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.

CONCLUSIONES : EL ROL DEL MÉDICO EN LA AMBULANCIA NO DEBE CONSISTIR SOLAMENTE EN MANTENER CON VIDA AL PACIENTE Y TRASLADARLO AL NOSOCOMIO MAS CERCANO…..

CONCLUSIONES : EL MÉDICO EN LA AMBULANCIA CONSTITUYE EL PCM EN EL IAM REALIZAR DIAGNÓSTICO INICIAR EL TRATAMIENTO MONITOREAR AL PACIENTE Y TRATAR LAS COMPLICACIONES COORDINAR Y EFECTUAR EL TRASLADO DEL PACIENTE PRECOZMENTE AL CENTRO DE SALUD CAPACITADO PARA REALIZAR ANGIOPLASTIA PRIMARIA O EN SU DEFECTO TROMBOLÍTICOS EV.

Dolor Precordial en el Servicio de Emergencias Cuando nos enfrentamos con un paciente con dolor precordial, debemos pensar en el TORAX y evaluarlo con CALMA.

Descartar causas de compromiso vital inminente . T Tromboembolismo Pulmonar • O Oclusión Coronaria • R Ruptura Esofágica • A Aneurisma Disecante • X NeumotoraX a Tensión

Valorar las características del Dolor • C Calidad y Cantidad (Tipo, Intensidad) • A Aparición y Duración • L Localización e Irradiación • M Modificadores • A Signos y Síntomas Asociados

“ La evaluación correcta del paciente con Dolor Precordial por el Servicio de Emergencias es el primer paso de la estrategia para el manejo optimo de la Enfermedad Coronaria “.