SHOCK

Definición Es un estado en el que la incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusión celular adecuada determina una reducción del aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos. La insuficiencia circulatoria produce una disfunción celular y finalmente orgánica que se torna irreversible si no se corrige a tiempo.

Control de la Presión Arterial La perfusión orgánica depende de la presión arterial que está determinada por 2 factores: Gasto Cardíaco Resistencias Vasculares

El factor desencadenate del shock es la perfusión tisular inadecuada Los factores determinantes críticos de la perfusión tisular se clasifican en: Cardíacos Vasculares Humorales Microcirculatorios

Factores Cardíacos El GC es el producto del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. El volumen sistólico depende de 3 factores: precarga, poscarga y la contractibilidad del miocardio.

Factores Vasculares La resistencia al flujo de la sangre dentro de un vaso sanguíneo es proporcional a la longitud del mismo y a la viscosidad de la sangre, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio vascular.

El tono arteriolar esta regulado por factores extrínsecos de tipo nervioso y hormonal. Factores intrínsecos como son la respuesta miógena, la autorregulación metabólica y la regulación mediada por el endotelio.

Factores Humorales Las sustancias humorales circulantes desempeñan un papel muy importante en la homeostasis cardiovascular. Renina, vasopresina, prostaglandinas, cininas, factor natriurético auricular y las catecolaminas.

Factores Microcirculatorios El shock se debe al fracaso de la microcirculación: Adherencia de los leucocitos y las plaquetas La activación del sistema de la coagulación, con el depósito de la fibrina y acumulación de microtrombos Cortocircuitos

Clasificación del Shock Cardiogénico Obstructivo extracardíaco Hipovolémico Distributivo

Shock Hipovolémico Es consecuencia de una disminución del volumen sanguíneo circulante, que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado; esto ocasiona una disminución del volumen sistólico y un gasto cardíaco inadecuado.

Hemorragia o reducción hídrica por vómitos, diarrea, quemaduras o deshidratación. Es el más común en clínica.

Shock Cardiogénico Miopático: IAM, miocardiopatía dilatada, depresión miocárdica en el shock séptico. Mecánico: insuficiencia mitral, CIV, aneurisma ventricular, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Arrítmico

Depresión grave de la función cardíaca. Generalmente se observa edema pulmonar

Shock Obstructivo Extracardíaco Taponamiento pericárdiaco Embolia pulmonar (masiva) Hipertensión pulmonar grave

Shock Distributivo Séptico Productos tóxicos Anafilaxia Neurogénico Endocrinológico

Se debe a una vasodilatación periférica profunda GC puede encontrarse normal o elevado, pero las presiones de perfusión orgánica y tisular son inadecuadas.

Patogenia Se activan los mecanismos compensadores que tratan de restablecer la presión y el flujo de los órganos vitales. Las alteraciones en la perfusión tisular se manifiestan por una disfunción orgánica

Una reducción excesiva y prolongada de la perfusión tisular produce daño en las membranas celulares y fuga de las enzimas lisosómicas y disminuye los depósitos de energía celulares ocasionando muerte celular. Si el número de células es lo suficientemente grande, el shock se vuelve irreversible y ocurre la muerte.

La disfunción celular en el shock se debe a 3 mecanismos principales: Isquemia celular Mediadores inflamatorios Daño por los radicales libres

Disfunción Orgánica La clínica del shock es variada, depende del daño de cada aparato o sistema. Depende de la gravedad del defecto de perfusión, la causa subyacente al shock y la disfunción orgánica previa. El fracaso multiorgánico puede ser mortal.

Corazón Cerebro Pulmones Riñones Hígado y aparato gastrointestinal Sistema Hematológico

Manifestaciones Clínicas Hipotensión Taquicardia Oliguria Alteraciones de la conciencia Frialdad y coloración irregular de los miembros Acidosis metabólica

TRATAMIENTO Monitorización electrocardiográfica continua. Pulsioximetría Gases arteriales Electrolitos Hemograma completo y pruebas de coagulación .

El objetivo del tratamiento es mantener la presión arterial media y asegurar la perfusión y aporte adecuado de oxígeno y otros nutrientes a los órganos vitales.

Shock Hipovolémico La infusión de líquidos representa el tratamiento fundamental de la hipovolemia aguda. Suero fisiológico o lactato de Ringer Concentrados hematíes (Hb 10 g/dl)

Shock Cardiogénico Pretende reducir la isquemia miocárdica y salvar el miocardio isquémico pero con daño reversible. O2, NTG, preparados trombolíticos, fármacos inotrópicos (dopamina, dobutamina, amrinona)

Shock Obstructivo Extracardíaco La expansión de volumen intravascular y los fármacos vasopresores pueden aliviar temporalmente la situación. Pericardiocentesis Anticoagulación sistémica o antitrombolíticos.

Shock Séptico Identificar y erradicar el foco de infección mediante drenaje quirúrgico, antibióticos o ambos. Debe mantenerse la perfusión y funcionamiento adecuado de los órganos y sistemas Interrumpir la secuencia patogénica que termina en el shock séptico