SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas Salinas R3MI Realizó: Dra. Claudia Baños Segura R1M

SIRPA Edema pulmonar no cardiogénico y falla respiratoria en pacientes con enfermedades críticas El diagnóstico es clínico definido establecido por el desarrollo de infiltrados bilaterales pulmonares con severa hipoxemia sin falla N Engl J Med 2005;353:1685-93.

SIRPA Las formas más severas de insuficiencia respiratoria aguda tales como lesión pulmonar aguda (ALI) y distres respiratoria agudo (ARDS) . Una incidencia en EU de 78.9 y 58.7, casos por c/100000 personas al año, respectivamente La mortalidad de ALI/ARDS de 1994 a 2006 fue de 44.0% [ IC 95% 40.1–47.5] en estudios observacionales y 36.2% (95% IC 32.1–40.5) en estudios controlados Current Opinion in Critical Care 2010, 16:1–7

SIRPA El grado de hipoxemia fue importante para predecir la mortalidad La mortalidad en la UCI de los pacientes con LPA /SDRA fue de 38,9%, frente al 15,6% de los pacientes sin LPA o SDRA. La mortalidad en la UCI en pacientes con SDRA fue de 42,2%. Los que no sobrevivieron de SDRA / LPA eran mayores 65 años [rango, 51-73 años] vs 61 años [rango, 43-72 años] p 0,036) y más mujeres (52,9% vs 34,7%) que los sobrevivientes. En general las tasas de infección fueron similares (74,5% vs 72,0%) aunque el shock séptico fue más frecuente en fallecidos (P 55,6% vs 32,2%) El grado de hipoxemia fue importante para predecir la mortalidad N Engl J Med 2005;353:1685-93

SIRPA Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4 (Suppl.)

SIRPA

Traumatismos múltiples SIRPA L a sepsis grave (40%) Traumatismos múltiples Quemaduras Extensas FACTORES DE RIESGO MAS RELEVANTES Los síntomas puede variar en un plazo que varía desde 4 horas hasta varios días Ann Intern Med. 2004;141:460-470

SIRPA SIRPA En 1994, la Conferencia de Consenso Americano-Europea divide los mecanismos patogénicos del SIRPA en: Mecanismo directo (primario o pulmonar) De forma directa afecta el parénquima pulmonar Daño pulmonar 2ario a la RIS, que de forma indirecta, afecta las estructuras de la membrana alveolo-capilar II. Mecanismo indirecto (secundario o extra-pulmonar): Ann Intern Med. 2004;141:460-470.

SIRA Annals of Internal, 141:6,2004

SIRPA PATOLOGÍA Anomalías implicadas en los componentes estructurales Membranas alveolo capilares Arteriolas pulmonares Vías aéreas distales

SIRA

necrosis celular e inflamación y fibrosis SIRPA Aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y de la barrera epitelial alveolar. Edema pulmonar severo Se incrementa la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de fenómenos tromboembólicos y vasoconstricción refleja necrosis celular e inflamación y fibrosis

SIRPA FASE EXUDATIVA Dantzker Scharf Cuidados Intensivos cardiopulmonares 1999

SIRPA FASE EXUDATIVA Dantzker Scharf Cuidados Intensivos cardiopulmonares 1999

SIRPA FASE PROLIFERATIVA N Engl J Med May (4) 2000

SIRPA FASE FIBRÓTICA N Engl J Med May (4) 2000

SIRPA Fisiopatología N Engl J Med May (4) 2000

SIRA N Engl J Med May (4) 2000

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SIRA SIRA CUADRO CLíNICO • Aumenta Hipoxemia • Aumenta la fracción de corto circuito • Disminuye la distendibilidad pulmonar • Aumenta el espacio Muerto Ann Intern Med. 2004;141:460-470

SIRA Conferencia de Consenso Americano-Europea, la cual enuncia como criterios diagnósticos: a.Oxigenación anormal caracterizada por una relación pO2 /FiO2 entre 300-200 para el IPA y menor de 200 en el ARDS. b. Opacidad bilateral en las radiografías de tórax compatible con edema pulmonar c. Presión de oclusión en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg o ausencia de evidencias de hipertensión en la aurícula izquierda carácter persistente y progresivo de la hipoxemia N Engl J Med 2007;357:1113-20

SIRA IMAGENOLOGÍA: Rx de Tórax. Microopacidad con aire perialveolar, con imagen reticular Silueta cardiaca Normal

SIRA TAC de Tórax. -Lesiones radiológicas no homogéneas -Predominan en parte de declive

TRATAMIENTO

SIRA Fase Inicial Estabilización de la Hipoxemia Oxigenoterapia con mascarilla facial Ventilación con presión positiva invasiva, ¿métodos alternos? Estabilización del evento desencadenante del SDRA Terapia de Soporte Monitoreo hemodinámico Reanimación líquida juiciosa Uso de inotrópicos y vasoactivos

SIRA Presión positiva: reclutamiento alveolar es efectivo en los estadios iniciales Corticoesteroides????? En las etapas iniciales es necesario tx con PEEP alto y una vez que se logre la estabilidad es necesario restringir el aporte de líquidos y hay que administrar diuréticos con cautela Current Opinion in Critical Care 2005, 11:18–28

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SIRA N Eng J Med 357;11;2010

SIRA N Eng J Med 357;11;2010