Dr. José Ignacio Castro Sancho Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños jose.castrosancho@yahoo.com

Motivo frecuente de consulta 20 – 50 % población general

Generalidades Mayoría de etiología benigna 0.5-3:1000 3% de urgencias pediátricas 15% entre 8 a 18 años edad (pico 15-19 años) Más frecuente en niñas 30-40% quedan sin aclarar la causa Manejo multidisciplinario Diagnóstico definitivo no es sencillo

Definición Pérdida transitoria de conciencia y tono postural de corta duración, con recuperación rápida y completa. Mayoría por disminución brusca del flujo sanguíneo cerebral Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla.

Etiología Síncope Mediado Neuralmente (23-93%) Neurocardiogénico o vasovagal Espasmo del sollozo Síncope situacional Hipotensión ortostática Síncope de Origen Cardiaco (8-25%) Por obstrucción de tractos de salida Por disfunción miocárdica Anomalías coronarias Arritmias Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%) Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por Drogas, Hipoglucemia. Histeria, Vértigo

Fisiopatología Caída brusca de la oxigenación cerebral (8-10 seg.) secundario a hipoxia o a disminución de la perfusión cerebral debido a: Disminución del gasto cardiaco Hipotensión brusca Disminución selectiva de la perfusión cerebral Hipovolemia

Fisiopatología Síncope ocurre por tres anormalidades hemodinámicas: Caída de PA por hipotensión ortostática Aumento de la RV cerebral Disminución del gasto cardiaco

Regulación ortostática: mecanismos básicos Reflejos básicos generados por perfecta sincronización del corazón, cerebro, seno carotídeo y flujo sanguíneo cerebral.

Regulación del flujo sanguíneo cerebral Flujo sanguíneo cerebral preservado por equilibrio de funciones de PA, RV cerebral que conectan con sistema reticular activador, controlados por la PIC.

Fisiopatología Seno carotídeo: complejo grupo de “sensores” de presión y estiramiento a nivel de bifurcación de a. carótida, los cuales al captar presiones bajas activan el reflejo baroreceptor: Bradicardia Hipotensión y vasodilatación Existen reflejos paradójicos compensadores

Síncope Neurocardiogénico Más frecuente toda edad, principalmente niños Pródromos: Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular y termina en despertar hasta niveles previos de vigilia Provocado por múltiples estímulos o gatillos: Calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad, visual, etc Síntomas premonitorios: malestar general, mareo, náusea, bostezos, visión de túnel, diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, etc Puede acompañarse de arritmia refleja, debidos a disfunción autonómica.

Síncope Neurocardiogénico Vaso-Vagal: Más frecuente en niños y adolescentes En la mayoría de los casos asocia síntomas prodrómicos Tono vagal excesivo secundario a: Apnea (espasmo del sollozo) Tos Deglución Micción o defecación Sensibilidad del seno carotídeo a la presión

Mecanismos de Producción Vasodepresor: Hipotensión Preservación de FC Benigno, se acompaña de diaforesis, palidez y mejora en decúbito. Cardioinhibitorio: (más frecuente) Bradicardia sinusal al inicio Paro sinusal, luego BAV completo Mixto: Hipotensión y bradicardia simultáneas

Diagnóstico Anamnesis: Examen Físico: ECG Exámenes Complementarios: Episodio, desencadenantes, antecedente personales y familiares Examen Físico: Cardiológica y neurológica, dismorfismos ECG Exámenes Complementarios:

Espasmo del Sollozo 6 meses a 6 años Incidencia: 4.6% Resolución espontánea en la edad escolar. Espasmos cianóticos: (80%) Llanto, espiración forzada, apnea, cianosis, pérdida de conciencia, se pueden acompañar de movimientos tónicos generalizados. Espasmos pálidos: Tras dolor o frustración se torna pálido, hipotónico e inconsciente.

Síncope Ortostático Relacionado a: Disminución de PA al pasar de posición de decúbito a bipedestación de forma brusca. Relacionado a: Reposo prolongado Hipovolemia Anemia Infecciones Diuréticos Antidepresivos o tranquilizantes

Prueba Ortostática Posición supina por 5 minutos De pie por lo menos por 3 minutos Cambios significativos incluyen: ↓ sistólica de 20 mm Hg ↓ sistólica a <90 mmHg ↓ diastólica 10 mm Hg ↑ FC de 20 lpm Positiva aunque no presente síntomas (especialmente en tercera edad).

Síncope del Seno Carotídeo Frecuente en ancianos Elevación de PA produce estiramiento mecánico iniciando el reflejo baroreceptor fisiológico (hipersensibilidad). Prueba de hipersensibilidad del seno carotídeo: Masaje carotídeo por 5-15 segs primero lado derecho, luego izquierdo (monitoreo PA y ECG) positivo si asistolia >3 seg. ó reducción PA >50mmHg.

Síncope Neurológico Vascular: Crisis comiciales: Isquémico, robo subclavio, migraña (alteración del flujo sanguíneo del tronco del encéfalo durante la fase vasoconstrictora. Cefalea luego de recobrar el conocimiento) Crisis comiciales: Por alteración en el ritmo cardiaco. Crisis tónico clónicas generalizadas, atónicas y parciales complejas. Recuperación gradual y estado post-crítico.

Síncope Cardiaco Obstrucción del flujo de salida: disminuyen volumen de eyección del VI y VD Cardiopatías congénitas cianóticas Disfunción miocárdica Cardiomiopatías Enfermedad Kawasaki Arteria coronaria anómala Arritmias: son las más frecuentes secundarias a alteración en el sistema de conducción. Síncope súbito sin pródromo, presencia dolor torácico o palpitaciones Mixtas

Taq. Supravent. (rara) Taq. Ventricular Síndrome QT largo Torsades de Points S. Brugada Displasia arritmogénica del VD

Otras formas de Síncope Síncopes metabólicos: Hipoglicemia: precedido por pródromos (debilidad, apetito, sudoración, agitación, confusión). Inicio gradual y estabilidad hemodinámica. Anemia crónica: provoca fatiga, debilidad y síncope. Síncope psicógeno: Hiperventilación hipocapnia y alcalosis metabólica producen cambios en le flujo sanguíneo cerebral. Se quejan de adormecimiento y hormigueo de extremidades. Sincope histérico: en presencia de audiencia, sin cambios hemodinámicos, sudoración o palidez.

Otras formas de Síncope RGE Disautonomía familiar Enfermedad médula espinal Situacional Fiebre Drogas: Inhibidores ECA B bloqueadores Calcioantagonistas Diuréticos Levodopa Bromocriptina Anticolinergicos Digital Antipsicoticos Insulina Fluoxetina haloperidol

Evaluación Buena historia clínica EF completo ECG 12 derivaciones Dx 50-70% de casos

Evaluación Descripción de los eventos que preceden y rodean al episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados). Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias

Evaluación Examen físico: Soplos, malformaciones, cirugías previas, arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica. Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado. Examen neurológico, FO. Pruebas de provocación: Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.

Orientación Clínica Diagnóstica Después de un sonido, olor o suceso no placentero (vasovagal) Posición de pie por largo tiempo en sitios calientes o con mucha gente (vasovagal) Náusea y vómito asociado (vasovagal) Después de ejercicio (vasovagal o arritmias). Con dolor de garganta o facial (Neurológico)

Orientación Clínica Diagnóstica Con rotación de cabeza, presión en seno carotídeo (al afeitarse, collares apretados) Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático) Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas) Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)

Orientación Clínica Diagnóstica Precedido por palpitación (taquicardias) Historia familiar de muerte súbita (MCH) En el curso de un ataque de migraña (neurológico) Asociado con vértigo, disartria o diplopía (Isquemia transitoria) Usando el brazo (RS) Diferencia de la PA o pulsos en los dos brazos (RS)

Orientación Clínica Diagnóstica Confusión después del ataque por más de 5 minutos (Epilepsia) Ataques frecuentes con quejas somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico) Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).

Pruebas Diagnósticas Básicas Hemograma Electrolitos séricos Glicemia PFR Electrocardiograma * Radiografía de tórax ?

Indicaciones para Indicar otros Estudios Síncopes de alto riesgo: Sospecha de cardiopatía Sospecha de patología neurológica Síncopes a repetición de origen no establecido

ECG Preocupante PR corto (<0.10 segs) +/- onda delta QTc largo (>0.44 seg) Hipertrofia AA o VV Bloqueos de rama completos o aurículo-ventriculares Extrasistolia de alto grado

Estudios complementarios especializados Ecocardiograma Holter Test de inclinación Prueba de esfuerzo Holter implantable Estudio electrofisiológico EEG TAC IRM

Holter implantable

Test de Inclinación Método inocuo, sencillo, específico y bajo costo Se somete al paciente a estrés ortostático Permite objetivar el mecanismo fisiopatológico y cambios hemodinámicos Sensibilidad de 85%. Consta de una o dos etapas Basal sin drogas Con drogas (isoproterenol, nitroglicerina sublingual) si la primera es negativa

Respuesta Normal

Hipotensión Ortostática

Síncope Vasodepresor

Síncope Mixto

Síncope de Alto Riesgo En decúbito Tras el esfuerzo Duración prolongada Coincidiendo con dolor torácico, disnea o cefalea Focalidad neurológica

Criterios de Hospitalización Origen cardiaco Síncope inexplicable en paciente con cardiopatía conocida Detección de BAVC para implantación de marcapaso Síncope con ejercicio o dolor torácico Lesión física secundaria Sospecha de AVC

Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores. Estudios complementarios tienen costo elevado.

Tratamiento Depende del tipo de síncope: Síncope neurocardiogénico: Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios) Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles) Reflejo o situacional: Decúbito y elevar las piernas Miccional: No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado durante la micción

Tratamiento Posicional o postural: Suspender fármacos vasoactivos, mantener buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides Hipersensibilidad del seno carotídeo: No presionar cuello, anticolinérgicos, considerar marcapaso. Dihidroergotamina, Efedrina (si es vasodepresor) Estimulación cardiaca ? Ultimo recurso

Conclusiones Evento frecuente Síntoma Más frecuente: síncope vasovagal (o neurocardiogénico). Usualmente benigno, pero si no se realiza un diagnóstico adecuado puede ser catastrófico. Una buena anamnesis y EF + ECG Diagnóstico en un 50-70% de los casos

GRACIAS Dr. José Ignacio Castro Sancho Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños jose.castrosancho@yahoo.com