CÁNCER DE MAMA Presenta: Dra. Lizett Carrillo RMI Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodriguez Coordinó: Dra. Micaela Martínez RMI

Caso viñeta Paciente de sexo femenino, 45 años de edad sin antecedentes de importancia, con grupo sanguíneo O+. Ocupación: campesina Antecedentes familiares: madre con HTA. Antecedentes gíneco-obstétricos: menarquia a los trece años, FUM a los 49 años, G2P002. No alcohol, no tabaco, sí consumo de café. Refiere que hace aproximadamente siete años nota aumento de volumen de mama izquierda, sin otra molestia, la cual ha ido creciendo paulatinamente al pasar los años, negando dolor, algún tipo de secreción por el pezón, sólo presentando sensación de peso, no recibió terapia alguna, niega perdida de peso.

Examen físico: Paciente lúcida, orientada en tiempo espacio y persona, buen estado general, conjuntivas rosadas, mucosas húmedas, Mama izquierda: gran aumento de tamaño aproximadamente 35 por 20 cm, multinodular, con circulación colateral, dolorosa a la palpación, con tumoraciones quísticas de diferentes localizaciones, y piel retraída y deformación de la aereola por tamaño de la mama. Mama derecha: con tamaño de aproximadamente 20 cm, multinodular, circulación colateral, dolorosa a la palpación, sin secreción por el pezón. No se palpa adenopatías axilares. CV. RCR no soplos FC 70´3 TyPMy pasa bien ACP. Abdomen: blando, depresible, RH (+) presentes no se palpa tumoración, ni visceromelagia. Neurológico: sin alteración.

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Anatomía

Cáncer de mama Proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. HARRISON, Principios de medicina interna 17th ed.tomo I

Epidemiología

Defunciones 2007 Mujeres 44.6% Hombres 55.4% Tercera causa 15.4% Cuarta causa 11.8% Próstata 15.7% Pulmón 14% Estómago 9% Mama 13.8% CaCu 12.1% Hígado 7.6% www.inegi.gob.mx

Etiología FACTORES DE ALTO RIESGO NO FAMILIAR Sexo: 99% en mujeres Primer embarazo >34a Nulípara vrs multípara: 3/1 Menarca <12a: 1.3/1 Menopausia > 50a: 1.5/1 Edad: 85% en mayores de 40a. Consumo de alcohol Inmunodepresión Exposición a radiación Anticoncetivos orales 2% FACTORES DE ALTO RIESGO Edad mayor de 40 años Historia Familiar: de primer grado Paridad Tardía: más de 35 años Cáncer previo en una mama Alteraciones fibroquísticas: tipo proliferativo Med Clin N Am 92 (2008) 1115–1141

Consideraciones genéticas Mutación en los genes BRCA 1 (17q21) y BRCA 2 (13q12). Autosómica dominante de penetración variable. ¾ de los casos de tipo familiar y 5-10% de todos los casos. Con las células actúan de forma recesiva. Lancet 2009; 373:1463-79

BRCA 1 Secuencia genómica del BRCA1 y la localización de las mutaciones conocidas en el Breast Information Core (BCI) del Nacional Center for Human Genome Research.

BRCA 2 Secuencia genómica del BRCA1 y la localización de las mutaciones conocidas en el Breast Information Core (BCI) del Nacional Center for Human Genome Research.

Consideraciones genéticas p53 Gen supresor de tumor. En el 40% de los casos de adquiere. Síndrome de Li- Fraumeni Lancet 2009; 373:1463-79

ATM ataxia telangiectasia PTEN cáncer de mama y tiroides. Lancet 2009; 373:1463-79

Hipótesis biológica Paradigma de Halstedian y Fisher Lancet 2009; 373:1463-79

Cuadro clínico Mastalgia: en el 90% de los casos benigno Mastitis Medicamentos Anticonceptivos orales Digoxina Espironolactona Mastitis Descarga por pezón (galactorrea, descarga amarillenta, verdosa o hemática)

58% 24% 5% 13%

Diagnostico Tamizaje Exploración Física US Mamografía Biopsia

Abordaje del paciente Examen de mama mensual (autoexploración). Examen físico por parte del médico. HARRISON, Principios de medicina interna 17th ed.tomo I

Abordaje del paciente HARRISON, Principios de medicina interna 17th ed.tomo I

Técnica de triple Dx MASA DOMINANTE Sospechoso No sospechoso Mamografía Mamografía Sospechoso No sospechoso Biopsia por escisión BAAF No sospechoso Observación HARRISON, Principios de medicina interna 17th ed.tomo I

Reacumulación del líquido Repetir la aspiración ASPIRACIÓN DEL QUISTE Líquido no hemático Líquido hemático Mamografía y biopsia por aspiración Masa residual Si No Si Si Reacumulación del líquido Repetir la aspiración NO Mamografía si es mayor de 35 y no tiene del año anterior Reacumulación del líquido No HARRISON, Principios de medicina interna 17th ed.tomo I

Mamografía basal entre los 35 y 40 años MAMOGRAFIA Mamografía basal entre los 35 y 40 años Mamografía cada 1 a 2 años entre los 40 y los 50 Años. Mamografía anual después de los 50 años No realizar Mamografía en menores de 35 años. NORMAS ESTABLECIDAS POR AMERICAN CANCER SOCIETY, NATIONAL CANCER INSTITUTE

Mamografía BI-RADS 0: Evaluación adicional. BI-RADS 1: Negativa. BI-RADS 2: Benigna (3 meses). BI-RADS 3: Probablemente benigna (biopsia). BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa (biopsia). BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad. BI-RADS 6: Malignidad conocida. UBEDA, BI RADS, Institut Universitari Dexeus

BI-RADS BI-RADS 2: Benigna BI-RADS 1: Negativa by Harmien Zonderland Radiology department of the Leiden University Medical Centre, Leiden, the Netherlands

BI-RADS BI-RADS 3: Probablemente benigna BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa by Harmien Zonderland Radiology department of the Leiden University Medical Centre, Leiden, the Netherlands

sugestiva de malignidad BI-RADS BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad BI-RADS 6: Malignidad conocida by Harmien Zonderland Radiology department of the Leiden University Medical Centre, Leiden, the Netherlands

Clasificación Carcinoma ductal in situ (CDIS) Carcinoma ductal infiltrante o invasivo Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) Carcinoma lobulillar infiltrante o invasivo Carcinoma inflamatorio

TIPOS HISTOLOGICOS. Originados en los lobulillos: 10% No infiltrante: carcinoma lobulillar in situ (multicéntricas, 30 – 50% bilaterales). Carcinoma lobulillar infiltrante: alto porcentaje de bilateralidad y multicentricidad.

TIPOS HISTOLOGICOS. Originados en los conductos: 90%. Carcinoma ductal no infiltrante: comedocarcinoma, carcinoma sólido, cribiforme, papilar (10% bilaterales). Carcinoma ductal infiltrante: Esquirroso: 75 – 80%. Medular: 5%. Mucinoso 3%. Enfermedad de Paget. Tubular.

Estatificación. Estadio I: Estadio II A: Estadio II B: Estadio III A T1 N0 M0. 80% sobrevida a 10 años. Estadio II A: T1 N1 MO T2 N0 M0 Estadio II B: T2 N1 M0 T3 N0 M0 60% sobrevida a 10 años. Estadio III A T0N2M0, T1N2M0,T2N2M0, T3 N1,N2, M0 47% sobrevida Estadio IIIB T4NcM0, TcN3M0 44% sobrevida Estadio IV Tc Nc M1 14% sobrevida

TRATAMIENTO Quirúrgico: La tendencia actual es a ser conservadora excepto en: Tumores >5cm Tumor en complejo pezón-areola Tumor intraductal extenso que afecte varias partes de la mama Enfermedad de tejido conectivo. Radioterapia: Se usa posterior a la mastectomía Lancet 2009; 373:1463-79

TRATAMIENTO Cirugía conservadora Detección temprana Permite la detección de tumores menores de 2cm. Hipótesis biológica

Tratamiento coadyuvante

Exámenes auxiliares: hemoglobina 11,6 g; hematocrito 38 %; leucocitos 10 000; coagulación EKG normal; Rx. tórax normal. Baaf: presencia de células neoplásicas, tumor filoides maligno. Tratamiento quirúrgico: mastectomía simple sin diserción axilar, y colocación de Drenovac. La pieza operatoria presenta un peso aproximado de ocho kilogramos. La evolución de la paciente fue favorable sin complicaciones, saliendo de alta al tercer día postoperatorio