Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338 diabetes@ice.co.cr

Tratamiento farmacológico y quirúrgico de la obesidad Un plan nacional de lucha contra la obesidad

Temario Tratamiento Farmacológico Cirugía Bariátrica Medicamentos prohibidos Medicamentos permitidos Medicamentos en investigación Cirugía Bariátrica Definición y modalidades Indicaciones Resultadosn Un Plan Nacional de lucha contra la Obesidad

FARMACOTERAPIA

Farmacoterapia de la Obesidad Medicamentos Prohibidos “ Primun non nocere ” La historia reciente de la farmacoterapia de la obesidad está llena de drogas prohibidas y abusos terapéuticos

Medicamentos Prohibidos Levotiroxina Hipertiroidismo Anfetaminas Abuso, crisis adrenérgicas Dinitrofenol Cataratas y neuropatía Rainbow pills Arritmias y trastornos hidroelectrolíticos Aminorex Hipertensión pulmonar D – fenfluramina Hipertensión pulmonar y valvulopatías Sibutramina aumento de riesgo cardiovascular

On October 8, 2010, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) asked Abbott Laboratories to voluntarily withdraw from the U.S. market, its weight loss drug Meridia (sibutramine) because of clinical trial data indicating an increased risk of cardiovascular adverse events, including heart attack and stroke, in the studied population. Abbott has agreed to voluntarily stop marketing of Meridia in the United States. www.fda.gov

Sibutramina: ( Raductil®, Betagen®, Vintix®, Lowex® )

Medicamentos Permitidos Agentes centrales ( estimulantes del SNC ) Fentermina ( Duromine ® ) Dietilpropion ( Tenuate Dos Pan ® , Neobes ® ), Mazindol ( Solucaps ® ) Otros : Orlistat ( Xenical ® )

FARMACOTERAPIA Opciones Efectos adversos y contraindicaciones Inicio temprano Opciones Efectos adversos y contraindicaciones

Initial Weight Loss at 1 Month predicts Success non-diabetics Weight Loss (kg) at 1 month <1 kg 1 - <2 2 - <3 >3 -2 -1 kg -4 -3.5 kg Weight Loss (kg) at endpoint -6 Analysis of weight loss at 1 month shows that those who lost between 2 and 3 kg at 1 month achieved a 5 kg weight loss at 1 year while those who lost more than 3 kg at 1 month achieved a greater than 10.5 kg weight loss at 1 year. -5.4 kg -8 -10 -10.5 kg -12 Abbott Laboratories data on file

Tratamiento temprano Una pérdida de peso significativa tempranamente se relaciona con mejores resultados terapéuticos. En consecuencia, la terapia farmacológica debe iniciarse tempranamente, a menos que el paciente no lo desee.

Orlistat Inhibe el 33 % de la actividad de la lipasa pancreática Contraindicado en pacientes con enfermedades del colon Estudios de doble ciego muestran eficacia en obesidad, obesidad y diabetes, obesidad en adolescentes y en prevención de diabetes Dosis : 120 mg tid

33 % Lumen intestinal Cell mucosa Linfáticos Inhibidor lipasa Micela TG Inhibidor lipasa FA FA MG Micela MG 33 % Acidos biliares

Orlistat Efectos adversos Diarrea Esteatorrea Flatulencia “ Oily ” spotting Incontinencia fecal episódica ( menos frecuente pero posible ante la ingesta de una comida fuertemente grasosa )

Pérdida de peso con orlistat, después de 1 año Pérdida de peso media (%) PLA ORL -1 -2 -3 p<0.0001 -4 -5 -6 -2 12 24 36 52 Semana Análisis ITT preliminar, M37048

Prospectivo, randomizado doble ciego, DM2 con HGO´s Orlistat-Estudio Latinoamericano (Brasil, Argentina, México, Colombia y Costa Rica) Prospectivo, randomizado doble ciego, DM2 con HGO´s Edades 18-70, IMC > 27kg/m2 24 semanas Orlistat 120mg tid vs placebo Diabetes, Obesity and Metabolism, 5:180-188, 2003

Orlistat-Estudio Latinoamericano (Brasil, Argentina, México, Colombia y Costa Rica) Resultados Orlistat 4.7% del peso inicial; Placebo 3% (p=0.0003) ≥ 5% del peso inicial : Orlistat 30%, placebo 17% (p=0.003) Orlistat A1c, glicemia en ayunas, glicemia postprandial y lípidos ( mejoría marginal ) Eventos adversos gastrointestinales 65.1%

Anorexígenos Productos simpaticomiméticos que aumentan tasa de metabolismo basal e inducen hiporexia : Fentermina ( Duromine ® ), Dietilpropion ( Tenuate Dos Pan ® , Neobes ® ), Mazindol ( Solucaps ® ) Deben ser usadas con seguimiento médico y nutricional y tx ansiolítico PRN Recomendados por no más de 3 meses

Efectos adversos de los anorexígenos Boca seca Nerviosismo, ansiedad, insomnio Palpitaciones Arritmias Constipación y/o diarrea Cefaleas Disminución de la libido

Tratamiento de la Obesidad Medicamentos en investigación Contrave ® ( Bupropion + Naltrexone ) Areba ® ( Lorcaserin ) Qnexa ® ( topiramato + phentermina ) Requerimientos de la FDA para aprobación de nuevos medicamentos: Pérdida de peso de > del 5 %; Dos veces más que grupo placebo Estudios de 52 semanas Riguroso seguimiento de efectos adversos y estudios toxicológicos .

Preocupaciones con nuevos agentes que hacen fila en la FDA… Contrave ® ( Bupropion + Naltrexone ) Hipertensión Areba ® ( Lorcaserin ) Problemas valvulares y tumores en ratas Qnexa ® ( topiramato + phentermina ) Concentración y memoria

Muchas gracias

Cirugía Bariátrica ¿ Logrará este paciente bajar de peso de forma significativa y duradera con dieta ?

Obesidad Nadando contra corriente… Tx farmacológico puede inducir aproximadamente un 5 % de pp Control nutricional puede inducir un 3 % de pp Los grupo control en estudios prospectivos muestran una pérdida de peso < del 4 % ¿ Y quienes no entran en los estudios ? El 20 % de pacientes exitosos logran mantener una pp > 10 % Am J. Clin Nutr 2005 ¿ Y el 80 % restante ?

Pérdida de peso con orlistat, después de 1 año Pérdida de peso media (%) PLA ORL -1 -2 -3 p<0.0001 -4 -5 -6 -2 12 24 36 52 Semana Análisis ITT preliminar, M37048

3Kg sin diferencias entre los tipos de dieta JAMA 2005 160 ptes en un año 3Kg sin diferencias entre los tipos de dieta En este primer estudio publicado en el 2005, participaron 160 pacientes con sobrepeso y obesidad durante 1 año. Sin diferencias significativas entre los grupos con una pérdida promedio de 3kg. Figure 3. One-Year Changes in Body Weight as a Function of Diet Group and Dietary Adherence Level for All Study Participants Baseline values were carried forward in cases of missing data. The curve in the weight change by diet type plot indicates the Lowess regression function, a locally weighted, least-squares method using 3 iterations to fit the data. The curves in the weight change by dietary adherence plot indicate the quadratic regression functions for each diet group. Dassinger, M. et al. 2005

OBESIDAD y Cirugía En práctica desde hace 60 años IMC > 40 ( hasta hace 2 años; ya no ) IMC > 35 con comorbilidades IMC entre 30 – 35 bajo investigación Diferentes técnicas Depende de la experiencia y destreza del equipo quirúrgico Puede estar indicada en adolescentes y > 55 a. Buenos resultados

Cirugía Bariátrica Variaciones Procedimientos restrictivos: Gastroplastías , LAGB Procedimientos mixtos: RYGB Derivaciones biliopancreáticas

Modalidades de Cx. bariátrica

Cirugía Bariátrica Resultados Técnica Pérdida de peso E As JIB ( ya descartada ) - 18 IMC esteatorrea RYGB - 68-78 % EBW restricción alimentaria Gastroplastía - 38-69 % EBW restricción alimentaria BPD - 70-75 % EBW esteatorrea

Enfasis en trabajo en equipo Cirugía Bariátrica Enfasis en trabajo en equipo Internista Cirujano Psicóloga Otros Nutricionista

Seguimiento post quirúrgico Suplementar vitaminas liposolubles PRN Suplementar hierro PRN Suplementar alimentos proteicos PRN ¡ Colelitiasis ! 28 % Control nutricional J Clin Gastroenterology 2006 ; 40 : 659-668

Cirugía Bariátrica Resultados Ashley y cols, 1993 : 114 pacientes 60 % perdieron más de 50 % del exceso de peso IMC 44.8 32.5 al año Flickinger y cols, 1984 : 210 pacientes Pérdida de peso de 51 kg en 18 meses Sugerman y cols, 1992 : pérdida de 50 % del exceso de peso a los 9 años

Resultados Cirugía Bariátrica Pérdida de peso del 60-70 % del exceso de peso en los primeros dos años de la cirugía Disminución del riesgo relativo de muerte de 89 % en los próximos 5 años en relación con el grupo control (p < 0.001 ) ASA 2004

…Resultados Cirugía Bariátrica DM 2 : normalización 83 % IGT : normalización 100 % HTA : normalización 66 %

RESULTADOS ESPERADOS A LARGO PLAZO DE CIRUGÍA GÁSTRICA RESTRICTIVA Condición Comórbida Mejoría o Resolución (%) Diabetes 100 Enfermedad Coronaria Hipercolesterolemia 96 Reflujo gastroesofágico Apnea del sueño 93 Hipertensión 88 Osteoartritis Hipertrigliceridemia 86 Depresión 55 Ann Surg 232: 515-529, 2000

Riesgo de mortalidad con la cirugía : 0.68 % Riesgo de mortalidad sin la cirugía: 6.17 %

Diabetes Surgery Summit Consensus Conference: Rome, Ann Surg 2010; 251: 399-405 Cx bariátrica debe ser considerada en el tx. de la diabetes tipo 2 con IMC > 35 sin adecuado control ( A ) Cx bariátrica puede ser apropiada para algunos casos con IMC 30-35 ( B ) La mejoría metabólica en LAGB se debe a reducción ponderal ( A ) Hay evidencia experimental y clínica que sugiere que la mejoría metabólica en RYGB , BPD y el JIB se debe en parte a efectos incretínicos ( A ) Estudios de alto rigor científico son una alta prioridad ( A )

Temario Tratamiento Farmacológico Cirugía Bariátrica Medicamentos prohibidos Medicamentos permitidos Medicamentos en investigación Cirugía Bariátrica Definición y modalidades Indicaciones Resultadosn Un Plan Nacional de lucha contra la Obesidad

"In the end, as First Lady, this isn’t just a policy issue for me "In the end, as First Lady, this isn’t just a policy issue for me. This is a passion. This is my mission. I am determined to work with folks across this country to change the way a generation of kids thinks about food nutrition and phsyical activity.“ Michelle Obama www.letsmove.gov

Los cinco pilares de la iniciativa «Lets Move» 1. Crear un “arranque” saludable en los niños 2. Empoderar a los padres y maestros 3. Proveer comida saludable en las escuelas 4. Mejorar el acceso y el precio de la comida saludable 5. Aumentar la actividad física www.letsmove.gov

EPODE Ensemble, prévenon l´obesité des enfants Nestlé 1992, Francia : plan piloto comunal que logró suprimir el crecimiento de la obesidad en niños; grupo no intervenido 2x 2003 : EPODE en Francia , 10 ciudades, luego 167 más incluyendo 30 en España, 8 en Bélgica y se sumarán Grecia, Australia y Canadá Apoyado por la Fundación Carrefour y la Nestlé.

Sugerencia para atacar la obesidad “Community approach” El plan es involucrar a profesores, dueños de restaurantes, la comunidad, el gobierno, los médicos, las asociaciones deportivas, etc.... Es la lucha de la sociedad entera contra la obesidad EPODE ( Ensemble, prévenons l´obesité des enfants) N ENGL J MED 360; 9 February 26, 2009

La experiencia australiana Geelong, Australia, 2010 Estudio de seguimiento de 12000 niños y adolescentes Financiado por el Ministerio de Salud 3 años de seguimiento Mejores resultados en niños < de 5 años, intermedios en escolares y pobres en adolescentes Niños 1 kilos de peso menos que el grupo control ; prevalencia de obesidad no aumentó Psychology and Sociology, July 13, 2010

Esfuerzo en Costa Rica Reciente logro del Ministerio de Educación para limitar la venta de ciertos productos perjudiciales en escuelas

Una política nacional contra la epidemia de la obesidad… Casa Presidencial y el gobierno Ministerio de Salud CCSS Ministerio de Educación Pública Prensa Empresas, Iglesias Municipalidades y barrios Y Ud.

Muchas gracias