Sangrado Uterino Anormal Katherine Sancho Jorge Sandoval Viviana Vargas

Ciclo Menstrual Pérdida hemática transvaginal espontánea y periódica resultado de la descamación endometrial posterior a la ovulación. Puede ser a intervalos de 24 a 32 días, con duración de 3 a 7 días y con pérdida sanguínea de 33 a 80 mL. Menarca: 11-12 años (9- 16a) Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de menarca. Determinado Genéticamente modificable por ambiente: Dieta, enf orgánicas, emocionales.

Definiciones

Definición Sangrado Uterino Anormal (SUA): Termino que hace referencia a una variedad de formas de presentación. El SUA puede ocurrir a cualquier edad. 25% en adolescentes 50% en mujeres mayores de 40 años 25% de las cirugías ginecológicas. Menorragia: 12% de las referencias a Ginecologia

Menorragia Subjetivo: Sangrado de origen uterino cíclico abundante luego de varios ciclos consecutivos. Pérdida sanguínea de > 80ml por ciclo.* *Asociado a deficiencia de hierro. Objetivo del tratamiento: Mejorar la calidad de vida de la paciente que siente que tiene un sangrado abundante.

Sangrado Post Coito Sangrado en tracto genital posterior al coito. Posibles causas: Displasia cervical Pólipos Infecciones de tracto genital Ectropion **Neoplasia intraepitelial cervical. Indicación: Colposcopia.

Sangrado Intermenstrual: Sangrado genital que no surge posterior al coito ni durante la menstruación. Sangrado Postmenopáusico: Sangrado de tracto genital que ocurre por mas de 12 meses posterior al ultimo periodo menstrual. Hipermenorrea: sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 ml). .

Polimenorrea: patrón de sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia menor a 21 días. Hipomenorrea: sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad reducida. Oligomenorrea: patrón de sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia mayor a 35 días. Sangrado Uterino Disfuncional (SUD): Diagnóstico de exclusión cuando no se ha encontrado alguna patología pélvica o una causa médica de fondo, se caracteriza por un sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de la menstruación. Puede ocurrir con o sin ovulación.

Terminología en SUA

Etiopatogenia 20-30 años 40-55 años Postmenopáusicas

Etiopatogenia Mujeres entre los 20 y 30 años: Una causa común del sangrado anormal en mujeres jóvenes y adolescentes es el embarazo. Muchas tienen sangrado en los primeros meses de un embarazo normal. Las píldoras o el dispositivo para el control de la natalidad también pueden causar sangrado anormal. Si durante un ciclo menstrual no se ovula, se podría tener un sangrado anormal; ya sea un manchado ligero entre períodos o un flujo fuerte durante el período.

Etiopatogenia Mujeres entre los 40 y 55 años En los años antes de la menopausia las mujeres tienen meses cuando no ovulan. Esto puede causar sangrado uterino anormal. El engrosamiento del endometrio es otra causa de sangrado en las mujeres en la cuarta década de vida.

Etiopatogenia Mujeres después de la menopausia : La terapia de reemplazo hormonal con frecuencia es la causa del sangrado uterino después de la menopausia. Otras causas incluyen un endometrio engrosado y el cáncer uterino

Causas de SUA

Causas

Causas Extrauterinas Embarazo Fisiológica: Mas frecuente en los extremos de la vida. Patología cervical o endometrial benigna: Leiomiomas uterinos: 1/5 mujeres. Menorragia Pólipos endometriales: Glándulas endometriales y estroma.(Menorragia, IMB, PMB) Pólipos endocervicales: Glándulas cervicales y estroma. (PCB) Ectropion cervical: Por incremento de estrógenos.

Patología cervical o endometrial maligna En todo sangrado anormal debe descartarse. Carcinoma endometrial: Edad es el factor mas importante.(PMB) Estimulación estrogénica. Hiperplasia endometrial: Mismos factores Simple, complejo y atípico.

Patología cervical Ca cervical y Neoplasia Intraepitelial Cervical: Malignidad ginecológica mas común.(85-90% carcinoma de células escamosas) Picos 35-39/ 60-64 <35: Adenocarcinomas

Causas Sistémicas

Causas Sistémicas Hormonas exógenas Infección Pélvica Sangrado Uterino Disfuncional: Sangrado uterino frecuente, abundante o prolongado que incluye sangrados ovulatorios y anovulatorios.

Clasificación FIGO PALM-COEIN

Clasificación FIGO Crónico: > 6 meses Agudo: Episodio de Sangrado Excesivo Sangrado Intermenstrual: Puede ser al azar o regular. (METRORRAGIA).

PALM-COEIN: Estructurales visibles por imágenes e histopatología: Polyp Adenomyosis Leiomyoma Malignancy and hyperplasia No estructurales: Coagulopathy Ovulatory Disorders Endometrium Iatrogenic Not Classified

Pólipos Pueden categorizarse como ausentes o presentes según US e imagen histeroscópica, con o sin histopatología. Tamaño y número de pólipos no se distinguen. Excluir endometrio polipoide como variante normal.

Adenomiosis Criterios diagnósticos se han basado en la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido endometrial en la interfase endometrio-miometrio. En este sistema adenomiosis se diagnostica por imagen uterina. Criterios sonográficos. Resonancia Magnética.

Leiomiomas Mayoría son asintomáticos por lo cual se clasifican en: Primarios, secundarios y terciarios. Primario: Presencia o ausencia de uno o mas leiomiomas sin importar numero, tamaño o ubicación. Secundario: Requiere distinguir miomas que involucran la cavidad endometrial (submucosa). Terciario: Es un diseño para miomas submucosos, subendometriales, intramurales y subserosos.

Munro. FIGO classification system for causes of AUB. Fertil Steril 2011.

Malignidades e Hiperplasia Poco común en edad reproductiva, a pesar de ello siempre debe considerarse como posibilidad. Factores predisponentes: Obesidad, anovulación, etc. 1ero se clasifican como: AUB-M Subclasificar según World Health Organization (WHO) o sistema FIGO.

Coagulopatías Abarca el espectro de desordenes de hemostasia que pueden causar SUA. 13% de las mujeres con sangrado abundante. Enfermedad de Von Willebrand. 90% detectables siguiendo protocolo.

Desórdenes Ovulatorios Irregularidad. Sangrados uterinos abundantes. Causas: > Desconocidos Alteraciones en la producción de Progesterona. Alteraciones endocrinológicas: SOP, Hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental, anorexia, ejercicio extremo. Iatrogénico.

Endometriales Función ovulatoria normal. Ciclos regulares y predecibles. Abundante sangrado: Alteración local de la hemostasia. Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-1 o PGFα2. Aumento de producción de vasodilatadores: PGI2, PGE2. Aumento de función de activador del plasminógeno.

Iatrogénico Terapia esteroidea. BTB (Breakthrouh Bleeding) Levonorgestrel Releasing Intrauterine System(LNG-IUS) es frecuente que tengan BTB en los primeros 6 meses de uso. Si es provocado por anti coagulación o agentes sistémicos que inducen a cambios ovulatorios se clasifican en el respectivo grupo.

No clasificable Pobremente definidos, mal examinados o muy infrecuentes. Ejemplo: Malformaciones arteriovenosas, hipertrofia de miometrio.

Diagnóstico Historia Clínica Examen Físico Laboratorio y Gabinete

Métodos de diagnóstico Historia clínica Enfocada en las causas más probales Cantidad y frecuencia del sangrado Factores de riesgo CA Historia familiar Excluir embarazo Historia de anticonceptivos Fecha último PAP Dolor pélvico Definir si es un sangrado genital No urinario ni GI Explorar la perspectiva de la paciente sobre sus síntomas

Métodos de diagnóstico Examen Físico Palpación uterina Útero fibroso Vulva y vagina Especuloscopía Tumor Colposcopía urgente Pólipo Muestras vaginales y cervicales Microbiología Examinación pélvica bimanual Tamaño uterino y movilidad Consistencia pélvica Masas anexas

Métodos de diagnóstico Examen Sangre Hemoleucograma Anemia Trombocitopenia Deficiencia Fe Ferritina sérica FSH y LH Estado menopausia Poliquistosis Función tiroidea Coagulación Coagulopatías

Métodos de diagnóstico

Métodos de diagnóstico Cavidad Uterina Riesgo de CA endometrial Sx no resuelven después de Tx 1° línea Búsqueda de anormalidades estructurales e histológicas Exámenes US Biopsia endometrial Histeroscopía RM

Métodos de diagnóstico Cavidad Uterina Ultrasonido 1° línea para anormalidades estructurales: evalúa el grosor del endometrio Presencia de pólipos y miomas Sensibilidad de un 80% y especificidad de un 69%. Abdominal vs Transvaginal Resolución mayor No influye tanto la obesidad de la paciente Rápido y simple Grosor endometrial <5mm excluye CA endometrial Si >5mm entonces tomar muestra Esto se realiza en postmenopáusicas, en premenopáusicas no es un buen indicador o predictor de CA o hiperplasia Grosor de 10-12mm = más investigaciones

Métodos de diagnóstico Cavidad Uterina Biopsia endometrial Todas las mujeres: Mayor 40 años con SUA Alto riesgo CA endometrial Nulíparas con historia de infertilidad Sangrado irregular abundante de reciente aparición Obesidad (≥90 kg) Ovarios poliquísticos Historia Familiar CA colon y endometrio Terapia con tamoxifeno Sin mejoría de SUA después de 3m de terapia Aún si la histeroscopía es normal. Alta sensibilidad para CA endometrial e hiperplasia (post y pre menopáusicas).

Métodos de diagnóstico Cavidad Uterina Histeroscopía Solo cuando el US es inconcluso Mejor que el US para identificar pólipos Muestreo y visualización directos Uso terapéutico RM No tiene ventaja sobre el US, solo si este no tiene resultados concluyentes.

Tratamiento Manejo Médico Manejo Quirúrgico Médico vs Quirúrgico

Manejo Médico Considerar: Edad Deseo de fertilidad Condiciones médicas coexistentes Preferencias de la paciente

Manejo Médico AINES Agentes antifibrinolíticos Progestágenos Danazol PGs elevadas Reducen algunos tipos de sangrados Agentes antifibrinolíticos Ácido tranexámico Reducen SUA Progestágenos No durante fase luteal (inefectivos contra SUA) Larga duración pueden producir amenorrea, considerados para SUA. Danazol Disminuye SUA Muchos efectos adversos* ACOS combinados Atrofia endometrial Reducción SUA, dismenorrea DIUs liberadores progestágenos Reducción efectiva SUA Agonistas GnRH Segunda elección Efectos adversos** *Efectos adversos: hirsutismo, acne, cambios de humor y ocasionalmente cambio de voz, aumento peso. **Efectos adversos: bochornos, reducción densidad mineral ósea

Manejo Quirúrgico Dilatación y curetaje Dilatación del cuello uterino y remoción del contenido del útero mediante raspado y curetaje (legrado)

Manejo Quirúrgico Ablación endometrial Destrucción de una capa delgada de revestimiento del útero Menorragias crónicas refractarias a la terapia médica 85% de satisfacción-10% histerectomía-10% segunda ablación En algunas mujeres el sangrado menstrual no se detiene pero se reduce a niveles normales o se vuelve menos intenso. Realizar una histeroscopía previa y posterior al tratamiento, para asegurar que únicamente el endometrio ha sido tratado: Perforaciones uterinas parciales o totales, junto a pasajes falsos han sido reportadas con una frecuencia de 0,8-1,5

Manejo Quirúrgico >40 años presentan mejores resultados No debe hacerse en las mujeres después de la menopausia, ni en mujeres que deseen quedar embarazadas. No se recomienda para las mujeres con: trastornos del útero o endometrio (endometrio demasiado delgado) hiperplasia endometrial cáncer del útero embarazo reciente infección actual o reciente del útero

Manejo Quirúrgico

Manejo Quirúrgico

Manejo Quirúrgico Histerectomía Solución permanente Mejor opción para las mujeres que han satisfecho sus deseos de tener hijos, han revisado las alternativas y han utilizado terapias alternativas sin resultados aceptables. procedimiento de última elección

¿Cuándo referir? Referencia temprana si existen síntomas de patología de base: sangrado irregular cambios repentinos en el patrón de sangrado Metrorragias importantes sangrado post-coital Dispareunia dolor pélvico Dolor premenstrual importante

Médico vs Quirúrgico El abordaje terapéutico en casos de no urgencia es un tratamiento escalonado, considerándose el siguiente nivel como fracaso o contraindicación del anterior: “observar y esperar” Tx médico Tx Qx: Ablación Histerectomía

Médico Quirúrgico Sistema intrauterino liberador de hormonas parece ser igualmente efectivo para mejorar la calidad de vida (aunque los efectos adversos fueron significativamente menos probables con la cirugía conservadora) 58% de las mujeres asignadas al azar al tratamiento médico reciben cirugía a los dos años. Los diversos tipos de cirugía y un dispositivo intrauterino liberador de hormonas son más favorables que la medicación oral para la mayoría de las mujeres Reduce el sangrado menstrual al año, más que los tratamientos médicos Resección del endometrio fue significativamente más efectiva para controlar el sangrado y significativamente menos probable de causar efectos secundarios Histerectomía resultó en significativamente mayores mejorías en la salud mental Histerectomía tiene más probabilidades de causar complicaciones graves. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C Tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico para el sangrado menstrual abundante (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

MUCHAS GRACIAS!