HIPONATREMIA IP1 Granados Marín Jaime Claudio Coordinador Dr. Garcia Frade Ruiz Luis Fernando Dr Bonnin R1MI Lizeth Carrillo

LIQUIDOS CORPORALES SOLVENTE: agua grasa SOLUTO: sales azúcares aminoácidos gases HIPONATREMIA: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. , J. Pérez, FC. Pérez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3, M. Martínez, RE. Pérez, A. Ortega, E. Andrés, F. Llamas, C. Gómez. Archivos de Medicina ©

LIQUIDO CORPORAL TOTAL HIPONATREMIA: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. , J. Pérez, FC. Pérez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3, M. Martínez, RE. Pérez, A. Ortega, E. Andrés, F. Llamas, C. Gómez. Archivos de Medicina ©

FACTORES QUE LOS MODIFICAN OBESIDAD SEXO EDAD HIPONATREMIA: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. , J. Pérez, FC. Pérez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3, M. Martínez, RE. Pérez, A. Ortega, E. Andrés, F. Llamas, C. Gómez. Archivos de Medicina ©

AGUA CORPORAL TOTAL GARCÍA-FRADE L. F. ACTUALIDADES EN EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA. MED. INT. MEX. 2007; 23: 138-50

INGRESOS Y EGRESOS metabolismo HIPONATREMIA: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. , J. Pérez, FC. Pérez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3, M. Martínez, RE. Pérez, A. Ortega, E. Andrés, F. Llamas, C. Gómez. Archivos de Medicina ©

EGRESOS DE AGUA Sensibles: Orina - - - - - - - - - 1400 ml Heces - - - - - - - - - 100 ml Sudor - - - - - - - - - 100 ml Insensibles: Difusión por piel - - - - 350 ml Respiración - - - - - - - 350 ml Total -------------- 2300 ml

INGRESOS Y EGRESOS HIPONATREMIA: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. , J. Pérez, FC. Pérez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3, M. Martínez, RE. Pérez, A. Ortega, E. Andrés, F. Llamas, C. Gómez. Archivos de Medicina ©

EXTRACELULAR Liquido intersticial Plasma – sangre Cefalorraquídeo Intraocular Aparato gastrointestinal Espacios potenciales

COMPARTIMENTOS COMPONENTES ELECTRÓLITOS.- puestos en solución se ionizan. NO ELECTRÓLITOS.- no se ionizan

COMPOSICIÓN DEL PLASMA Plasma constituido por agua que es el solvente, solutos los que corresponden a todas la sustancias disueltas en esta, ademas el fluido tipico contiene iones o electrolitos y componentes no electrolitos ejemplo glucosa

Cl Ca Na K Liquido intracelular Proteinas Liquido extracelular

CONCENTRACIONES ELECTROLITICAS INTRACELULARES Sodio 14 mEq Potasio 140 Calcio 0 Cloro 4 EXTRACELULARES 142 4.2 1.3 104

Sodio Principal Ion extracelular el cual se encuentra en concentraciones de 136- 145 mEq / L de plasma Eliminación por vía renal Cambios en la osmolaridad

Hiponatremia Concentración de Sodio sérico en cantidad igual o menor de 135 mEq / L Todas las hiponatremias tienen un componente dilucional, la HIPONATREMIA PROBLEMA DEL METABOLISMO DEL AGUA Deficiente ingestión de sodio Perdida excesiva de sodio Aporte excesivo de agua Eliminación anormal de líquidos orgánicos

Tipos de hiponatremia Pseudohiponatremia o ficticia Dilucional Deplecional Redistribución

Afección neurológica Según la velocidad de los cambios se presenta o no tolerancia, existiendo adaptación cerebral: AGUDA CRONICA

Cuadro clínico Somnolencia Nauseas Vomito Cefalea Calambres Anorexia Disminución de ROTS Convulsiones Edema pulmonar Paro respiratorio Infarto Muerte cerebral García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

HORACIO J. ANDROGUÉ. HYPONATREMIA. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE HORACIO J. ANDROGUÉ. HYPONATREMIA. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 2000; Vol.. 342. Núm.. 21: 1581-89

Clasificación Volemia Osmolaridad

CLASIFICACIÓN Para poder clasificar a la hiponatremia lo primero que se debe de hacer es conocer la Osmolaridad sérica: < 280 mOsm/L = Hiponatremia hipotónica 280 – 295 mOsm/L = Hiponatremia isotónica > 295 mOsm/L = Hiponatremia hipertónica LANGE; DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007; LAWRENCE M. TIERNEY, JR.; MC GRAW HILL; 46º EDICIÓN

Hipotónica - Hipovolemica Osmolaridad plasmática menor a 280 mOsm Renales -Síndrome disminución de -Diuréticos sodio neuronal -IECA -Nefropatía perdedora de sal García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipotónica - Hipovolemica Extrarenales Sudoracion Secuestro a tercer espacio Perdidas gastrointestinales García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipotónica - Euvolemica Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Postoperatoria Hipotiroidismo Polidipsia Psicógena Enfermedad de Addison Vigorexia García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

SIADH El síndrome es la causa más común y cursa con liberación sostenida y no regulada de ADH a) hiponatremia dilucional b) excreción renal de sodio mantenida c) la Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática d) se han excluido otros problemas Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Hipotónica- Hipervolemica En estados edematosos Insuficiencia Hepatica Insuficiencia cardica congestiva Sindrome nefrotico Insuficiencia renal García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Isotónica Por eliminacion excesiva de proteínas Mieloma Múltiple Dislipidemia García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipertónica Hiperglucemia García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipertonica Descartar mediante la medición de la osmolalidad, lípidos sanguíneos y glucosa en sangre. Suele presentarse en caso de hiperlipidémia e hiperproteinémia. HARRISON’S; PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE; KASPER – HALSER – LONGO; MC GRAW HILL; 16° EDICIÓN

Corrección y Tratamiento Riesgo de desmielinización osmótica Estimar rango de corrección Método Optimo Estimar el déficit de sodio García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

TRATAMIENTO Déficit de sodio= 0.5 x peso x (Na deseado – Na real) Cambio en el sodio sérico = Infusión Na – Na sérico ACT + 1 Déficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245 mEq/L Cambio en el sodio sérico = 513 – 118 = 9.1 mEq/L 42 + 1 García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hiponatremia sintomática de tiempo desconocido HIPONATREMIA AGUDA (< 48h) Hiponatremia sintomática de tiempo desconocido Hiponatremia Crónica (>48h) Solución administrada: Sol hipertónica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h para aumentar hasta 2mEq/L/h , hasta la desaparición de los síntomas. Solución hipertónica al 3%, para aumentar 1.5mEq/L/h hasta la desaparición de los síntomas. De acuerdo al subtipo y causa de la hiponatremia. Para aumentar < 8mEq/L/día y no más de 19 mEq en 48h Observaciones Se puede administrar diuréticos de asa de manera concomitante para reducir la expansión de líquido extracelular. Vigilancia del estado neurológico. Monitorización horaria del sodio. Alto riesgo de desmielinización osmótica por corrección rápida de sodio. García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipotónica - Hipovolemica Utilizar solución isotónica Tratar la causa etiológica Monitorizar sodio García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipotónica - Euvolemica García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

SIADH Restricción de líquidos (menos de 500 a 1000 ml / día). Tratamiento de la causa desencadenante. Furosemida 40-80 mg/día Demeclociclina 300 – 600 mg por dia. Monitorización del sodio sérico. Carbonato de litio 0,9 g/día García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipotónica - Hipervolemica Restricción de sal y líquidos . Líquidos < 1000 ml / dia. Na < 70 mmol / día. Diuréticos ahorradores de potasio. Hemodiálisis Monitorización del sodio sérico. García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

TIPOS DE SOLUCIONES ISOTÓNICAS 300 mOsm/l. HIPOTÓNICAS HIPERTÓNICAS Cuando las concentraciones de los fluidos extracelulares e intracelulares es igual , ambas disoluciones son isotónicas. Si los líquidos extracelulares aumentan su concentración de solutos se hacer hipertónicos respecto a la célula, y ésta pierde agua, se deshidrata y mueren (plamólisis). Y si por el contrario los medios extracelulares se diluyen, se hacen hipotónicos respecto a la célula, el agua tiende a entrar y las células se hinchan, se vuelven turgentes ( turgescencia ), llegando incluso a estallar. (Figura 12).

SOLUCIONES Glucosa 5% Fisiológica (NaCl 0.9%) Mixta. Salina 0.5% Glucosada 0.9% NaCl al 2.9% Glucosada 8%

SOLUCION ISOTÓNICA

SOLUCION HIPOTÓNICA

SOLUCION HIPERTÓNICA

Complicaciones Desmielinización Osmótica No elevar el Sodio serico en cantidades mayores de: 12 mEq / L en 24 hrs 19 mEq / L en 48 hrs 0.5 mEq / L por Hora García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Núm. 2. 138-150

Hipernatremia Se considera una concentración plasmática de sodio superior a 148 mEq/L. insuficiente acción de la ADH pérdidas excesivas de agua en relación con el sodio balances positivos de sal excesivos (yatrogenia, hiperaldosteronismo primario) Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Pérdidas de agua superiores a las de sodio pérdidas hipotónicas extrarrenales a través de sudación, diarreas infantiles pérdidas hipotónicas a través del riñón durante la diuresis osmótica Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Pérdida “exclusiva” de agua Se crea un gradiente osmótico que induce el paso de agua desde el espacio intracelular al extracelular pérdidas extrarrenales de agua a través de la piel y la respiración pérdidas renales de agua Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Balance positivo de sodio Por exceso de Mineralocorticoides principalmente iatrogenico Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Hipertonicidad muscular Convulsiones Coma Muerte Cuadro clínico Sed Irritabilidad Hipertonicidad muscular Convulsiones Coma Muerte Microtraumatismos vasculares Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Tratamiento Soluciones Isotonicas Solución salina al 0,45% o glucosada al 5% Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Diabetes insípida central Vasopresina acuosa, 5-10 U IM o SC cada 4-6 hrs. Vasopresina en suspensión oleosa IM cada 24-72 hrs. Lisinavasopresina cada 10-20 mg 3-4 hrs. Desamino-8-D-arginina (dDAVP) 10-20 mg cada 12-24 hrs Clorpropamida 250-500 mg/día Clofibrato 500 mg/día Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Bibliografía GARCÍA-FRADE L. F. ACTUALIDADES EN EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA. MED. INT. MEX. 2007; 23: 138-50 Arthur C. Guyton, 10a. Edición, Capitulos: 25, Pag. 319-336, 32 (465-476), 33(477-488), 34 (489-521) Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16ª Ed., Elsevier, Vol 2, 2009 HORACIO J. ANDROGUÉ. HYPONATREMIA. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 2000; Vol.. 342. Núm.. 21: 1581-89 Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW, Biff F. Palmer, TRENDS in Endocrinology and Metabolism Vol.14 No.4 May/June 2003 LANGE; DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO 2007; LAWRENCE M. TIERNEY, JR.; MC GRAW HILL; 46º EDICIÓN HARRISON’S; PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE; KASPER – HALSER – LONGO; MC GRAW HILL; 16° EDICIÓN HIPONATREMIA: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. , J. Pérez, FC. Pérez1, J. Alvarruiz2, A. Losa3, M. Martínez, RE. Pérez, A. Ortega, E. Andrés, F. Llamas, C. Gómez. Archivos de Medicina ©