Evaluación clínica y de laboratorio del paciente con Diabetes Mellitus María Mercedes Vigliano Especialista en clínica medica Esp. En diabetologia

Examen semiológico del paciente diabético Adquiere particular relevancia : habida cuenta de las complicaciones, agudas, crónicas, graves. Presentación

Hombre de 45 años, nace y vive en Cba. Capital, casado, 2 hijos Hombre de 45 años, nace y vive en Cba. Capital, casado, 2 hijos. Guardia de seguridad. Ant. Familiares: madre diabética hipertensa, padre obeso, 3 hnos. obesos. Ant. personales: hace 2 años consultó por guardia central con malestar gral. y epigastralgia luego de comida copiosa Al examen: Peso : 134 kg, Alt: 1,65 mts, BMI 49, C abdo: 128 cc – pálido, punto cístico +, punto epigástrico + trast. tróficos en MMII, cuello ancho. R1 r2 hipof. No se palpa hígado. Mc: Astenia , poliuria , polidipsia .

Lab: gluc 300 Colesterol T 196, tg 271,hdl 35, ldl107 Hba1c 10,1; Hepatograma : got 67 gpt 56 ¿Cual es el diagnostico mas probable? ¿Qué otro estudio pediría?

En la evaluación clínica inicial del paciente debería establecerse: Tipo de diabetes Determinar estado clínico y metabólico Detectar la presencia de complicaciones Instituir plan terapéutico.

Clínica Clínica de presentación (pte. sin diagnostico de diabetes conocido) Clínica de las complicaciones (pte. con diagnostico)

Diferencias entre DM 1 Y 2 Diabetes mellitus tipo 1 Edad de aparición Mas frecuente en jóvenes A partir de los 40 años Forma de presentación Brusca Insidiosa Síntomas Poliuria, polidipsia, polifagia Escasos Peso Normal o bajo El 80% son obesos Predisposición genética HLA DR3, DR4, DQ4 Polimorfismo genético sin relación con HLA Factores ambientales Virus, toxinas, estimulación, autoinmune Obesidad Autoanticuerpos Positivos en el 50 a 85 % de los ptes. Positivos en el 10% de los ptes. Insulitis inicial En el 50 a 75% de los casos No Insulinemia Descendida Variable Cetosis Propensos Rara vez Tratamiento con insulina Indispensable Inicialmente, hipoglucemiantes orales. Pueden precisar insulina para mejorar el control metabólico

DIABETES TIPO LADA Edad < 50 años Síntomas agudos presentes IMC < 25 Antecedentes personales de enfermedades autoinmunes Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.

DMG – Presentación clínica: Asintomática Antecedente de DMG en ant. Embarazo. Edad mayor o igual a 30 años. Ant. de DM en familiares de 1º. IMC de 27 o mas al iniciar el embarazo. Ant. de macrosomía fetal. Ant. de mortalidad fetal perinatal inexplicada. Síndrome de ovario poliquístico. Ant. de la madre de alto o bajo peso al nacer. Gluc. en ayunas mayor de 85 mg/dl. Preeclampsia. Multiparidad. Utilización de drogas hiperglucemiantes (corticoides, antiretrovirales, betamimeticos)

Evaluación medica inicial para el paciente con diabetes Antecedentes médicos Edad y características del comienzo dela diabetes, por ej: cetoacidosis diabética, hallazgos de laboratorio asintomático Antecedentes familiares de diabetes Patrones de alimentación, estado nutricional y antecedentes del peso, crecimiento y desarrollo en niños y adolecentes Antecedentes de educación para la diabetes Revisión de los regímenes de tratamiento previos y respuesta a la terapia (registros de A1c) Tratamiento actual de la diabetes, incluyendo los medicamentos, plan de comidas, patrones de actividad física y resultados del monitoreo de la glucosa y uno de los datos por parte del paciente Frecuencia, gravedad y causa de la cetoacidosis diabética ADA 2016- PREGUNTAR PALABRAS Y TITULO!!

Antecedentes de las complicaciones relacionadas con la diabetes: Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (personal, incluyendo los antecedentes de lesiones de los pies; autónomas, incluyendo disfunción sexual y gastroparesia) Conocimiento de la hipoglucemia Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa Macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica Otras: problemas psicosociales, enfermedad dental Otros trastornos endocrinos

Examen físico ADA, Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012; 35 (Supplement 1)

Examen físico Estatura, peso, IMC, circunferencia abdominal. Determinación de la presión arterial, incluyendo mediciones de la ortostática cuando esta indicado Semiología de la cabeza(cavidad bucal, busca de candidiasis orofaringea, piezas dentarias en mal estado , examen de las encías, palpacion de parótidas ,Examen de ojo, de la pupila de la motilidad ocular (respuesta a la luz, compromiso de los oculomotores) Fondo de ojo Palpación de tiroides –auscultación de soplos Examen de piel (para diagnostico de acantosis nigricans y los sitios de inyección de las insulinas) Examen cardiovascular: palpación de pulsos periféricos( pedio, tibial posterior, poplíteos) ruidos cardiacos.- presencia de latidos patológicos Semiología abdominal :hepatomegalia(higado graso) candidiasis de pliegues y ombligo Manifestaciones osteoarticulares : presencia de bursitis, periartritis del hombro, enfermedad de dupuytren y síndrome del túnel carpiano. Examen completo del pie: examen de T , sequedad, hiperqueratosis, deformidades(dedos en martillos, pie de Charcot, mal perforante plantar) Palpación de los pulsos Presencia / ausencia de los reflejos rotuliano y aquiliano Determinación de la propiocepción, vibración con diapazon de 128 MHz y sensación c monofilamento Evaluación de laboratorio A1c, si los resultados no están disponibles dentro de los 2-3 meses anteriores

Si no se realizaron o estuvieron disponibles dentro del ultimo año Perfil de lípidos en ayunas , incluyendo colesterol total, LDL y HDL, y triglicéridos Pruebas de la función hepática (transaminasas) Pruebas de la excreción urinaria de albúmina, urea, creatinina y FG Urocultivo (rec de colonias y antibiograma ) TSh en todos los ptes. y dbt 1,ac.antitiroideos. Evaluación de enfermedad celiaca en dbt tipo1 Derivaciones Examen anual con dilatación ocular Planificación familiar para las mujeres en edad reproductiva Nutricionista para terapia nutricional Educación para el autocuidado de la diabetes Examen dental Profesional de salud mental, de ser necesario podologo

Valoración clínica del riesgo cardiovascular

Muchas gracias!