Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX SESIÓN STROKE 22.01.10 Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: PMR Sexo: Masculino Edad: 76 años Fecha: 20/01/10 Originario y residente: México D.F Estado civil: Casado Religión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Carga genética para HAS rama materna y paterna. Resto interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Suspendido hace 40 años, previamente a razón de 1 cajetilla diaria por 20 años con un IT de 20 p/a. Toxicomanías y etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario. Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes. Extremidad dominante: derecha.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos:Plastía umbilical en 1994 Traumáticos: Negado Médicos: Hipertensión arterial sistémica desde hace más de 20 años. Medicamentos: Lisinopril 10 mg VO c/ 12 hrs de manera intermitente, suspendido hace 3 semanas, ASA 100 mg VO c/ 24 hrs

PADECIMIENTO ACTUAL Inició su padecimiento actual el día de su ingreso por la madrugada al despertar aproximadamente a las 04:00am presentando desorientación temporoespacial, alteraciones inespecíficas del lenguaje, dificultad para la movilización de hemicuerpo derecho, por este motivo por el cual es traído al servicio de urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, estuporoso, endomórfico: TA: 216/130 mmHg FC: 91 lpm FR: 15 lpm T: 36°C sO2:87% AA

EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, con estertores crepitantes basales derechos, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: Abdomen globoso por panículo adiposo, blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, con edema bilateral infracondíleo, godete ++. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 1. ESTADO DE ALERTA: Estuporoso Glasgow 11 (O: 3 V: 2 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES Agitación psicomotriz Lenguaje inintelegible No seguía comandos

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación no valorada. III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con desviación de mirada conjugada hacia la izquierda, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Mímica facial simétrica. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 4/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 2/5 en hemicuerpo derecho, 4/5 hemicuerpo izquierdo 5. REMs: 2/4 en hemicuerpo derecho, ¼ hemicuerpo izquierdo 6. Sensibilidad: Conservada 7. Función cerebelosa: No valorada 8. Reflejos patológicos: Babinski y sucedáneos presentes de manera bilateral, pero predominantemente derechos.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Funciones mentales superiores: Agitación psicomotriz Estupor Lenguaje inintelegible No seguía comandos 4/5 2/5 0+ 0+ 2+ 1+ 2/5 4/5

LABORATORIOS Hb 14.2 Hto 42.7 Pla 267 Leu 12.8 85/8 Glu 131 BUN 15.7 U 33.6 Cr 1.05 AU 4.9 PT 7.2 Alb 3.8 Glob 3.4 Ca 8.6 P 2.57 Na 140 k 3.34 Cl 103 CO2T 27.3 BT 0.72 FA 74 TGP 28.8 TGO 29.2 DHL 239 Col 179 TP 12.3, 100% INR 1 TPT 25.1 EGO normal

GABINETE Rx de tórax AP: EKG: Secuencia stroke Se observa aumento de la trama vascular con derrame pleural bilateral se observa probable zona de condensación basal derecha. EKG: Ritmo sinusal, FC 78 lpm, Eje +30°, Transicional en V3. Secuencia stroke

EVOLUCIÓN Durante su estancia en urgencias presenta deterioro neurológico progresivo, motivo por el cual se intuba, se aspira material purulento, el cual se envía a cultivo. Se inicia manejo con ceftriaxona y claritromicina. Se coloca CVC subclavio izquierdo. Se da manejo antihipertensivo con labetalol.