Dr. Alejandro Viveros Domínguez R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRx SESIÓN STROKE 19.02.10 Dr. Alejandro Viveros Domínguez R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRx

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: YBM Sexo: Femenino Edad: 62 años Fecha: 13/02/10 Originaria: Mérida, Yucatán Residente: México, DF Ocupación: Hogar Tipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre finada de cardiopatía no especificada. Padre finado de cirrosis alcohólica. Siete hermanos, 4 vivos sanos, uno falleció de cardiopatía isquémica, otro de cáncer de estirpe no especificado y otro de EVC.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo, toxicomanías y etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentaria. Esquema de vacunación: Básico completo. Extremidad dominante: Derecha.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos: 2 cesáreas e histerectomia total abdominal por miomatosis uterina hace 25 años. Traumáticos: 2 meses previos, presentó caída de 1m de altura con contusión directa sobre región parieto occipital izquierda, pérdida del estado de alerta de tiempo indeterminado, presentando crisis convulsiva, con movimientos tónico clónicos y relajación de esfínteres, tratada con Lamotrigina 50mg 1-0-1. Con recuperación ad integrum. Médicos: 2007 Osteoporosis

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia 1 semana previa, al referir cefalea holocraneana intensidad 10/10, opresiva, que cede de forma parcial a la administración de analgésicos orales no especificados, a lo que posteriormente se agrega desorientación temporoespacial, somnolencia y hemiparesia braquiocrural derecha que dificulta la marcha. Motivo por el cual es traída al servicio de urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, somnolienta, desorientada en tiempo y espacio, endomórfica: TA: 130/80 mmHg FC: 80 lpm FR: 20 rpm T: 36°C

EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo Pupilas, anisocóricas derecha 3mm izquierda 2mm. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: Abdomen, blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ESTADO DE ALERTA: Somnolienta Glasgow 14 (O: 3 V: 5 M: 6) FUNCIONES MENTALES Desorientación temporoespacial, resto no mencionado en el expediente. NERVIOS CRANEALES I No explorado. II Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. III IV y VI Anisocoria, pupila derecha 3mm izquierda 2mm. Desviación de la mirada derecha. Mímica facial simétrica

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Desviación de comisura labial a la derecha. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 4/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: der 3/5 izq 4/5 ROTs: 2/4 Sensibilidad: Sin alteraciones. Función cerebelosa: Dismetria Reflejos patológicos: Respuesta plantar indiferente bilateral

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 9. Datos de irritación meníngea: Ninguno 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 13.02.10 14.02.10 5/5 5/5 3/5 4/5 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3/5 4/5 5/5 5/5

LABORATORIOS Hb 11.5 Hto 36.3 Plaq 563 Leu 8.2 70/22 Glu 89 BUN 20.4 Cr 0.63 AU 3.9 PT 5.6 Alb 2.9 Glob 2.7 A/G 1.06 Ca 8.6 P 4.39 Na 139 K 4.55 cl 110 CO2 17.6 BT 0.16 FA 115 TGP 52.8 TGO 55.2 DHL 179 Col 194 TP 12.5 100% INR 1.00 TPT 25

GABINETE EKG: Secuencia stroke Ritmo Sinusal FC 70x' aQRS indeterminado, BIRDHH Secuencia stroke

* T1 axial con hematoma subdural en hemicráneo izquierdo (flechas rojas ). Compresión del parénquima Cerebral adyacente (flechas verdes). Hay desplazamiento del cíngulo izquierdo hacia la derecha (flechas azules). Colapso ventrícular ipsilateral (flechas amarillas). Dilatación ventricular contralateral (asterisco azul). Desplazamiento del uncus.medialmente (asterisco rojo) Hematoma de mayor intensidad. (flechas naranjas.)

Secuencia FLAIR axial, hematoma subdural hipointenso (flechas rojas) hematoma subdural hiperintenso (flechas naranjas) , edema subependimario (flechas verdes)

Secuencia T2 axial, hematoma subdural hipointenso (flechas rojas) hematoma subdural hiperintenso (flechas naranjas) , edema subependimario (flechas verdes)

No se ven signos de restrcción en esta secuencia de difusión

Hematoma subdural con signos de resangrado Se observa colección subdural en hemicráneo izquierdo, con doble intensidad de señal en la secuencia de T2, en la porción medial es hiperintenso y laminar y en la porción lateral es hipointenso. Hay compresión del parénquima cerbral, con signos de hernia del cíngulo y del uncus. Hay hidrocefalia contralateral. Hematoma subdural con signos de resangrado

EVOLUCIÓN 13/02 Se realiza craneotomía FPT izquierda y evacuación 80cc hematoma, S: 200cc, D: 2h. Se inicia manejo con Ceftriaxona 1g IV cada 12hrs. DFH 125mg IV cada 8hrs. Analgesia. 14/02 TAC Cráneo cambios quirúrgicos, neumoencefalo, edema hemisferio cerebral izquierdo. Paciente orientada Glasgow 15

EVOLUCIÓN 15/02 Orientada, Inicia Movilización. 17/02 Moviliza, adecuada marcha, tolerancia de la vía oral. Exploración neurológica sin alteraciones. 18/02 Exploración neurológica sin alteraciones. Se da de alta.