SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES: Sexo: Femenino Edad: 29 años. Estado civil: Casada. Originaria: Ciudad de México.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Residencia: Ciudad de México. Escolaridad: Profesionista. Religión: Católica. Ocupación: Ejecutiva.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Sin antecedentes de importancia familiares.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Médicos: Negativo. Quirúrgicos: Funduplicatura + Colecistectomia en 2007. Implantes mamarios en 2008.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Traumáticos: Negativos. Alérgicos: Negativos Transfusionales: Negativo. Grupo y Rh: O (+).

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Positivo (3.5 paquetes/año). Alcoholismo: Negativo. Drogas: Negativo. Dieta: Alimentación buena en calidad.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: IVSA: 18 años. Gestas: 0; Abortos: 0; Paras: 0; Cesáreas: 0 FUPAP: Diciembre de 2008. MAMOGRAFÍA: No se la ha realizado. FUR: 28/06/2009. Ciclos menstruales: Regulares (5 X 28).

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PADECIMIENTO ACTUAL:

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Inicia su padecimiento actual el día 5 de julio de 2009, fecha en la que ingresa al servicio de urgencias, aproximadamente 40 minutos previos a su llegada, al presentar dolor de inicio súbito en fosa ilíaca derecha de intensidad 7/10, el cual fue incrementado en intensidad, hasta llegar a 9/10.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Niega fiebre, náuseas, vómito, cambios en el patrón de evacuaciones. Refiere irradiación del dolor hacia región lumbar ipsilateral. Motivo por el cual acude al servicio de urgencias.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Consciente, cooperadora, intranquila, orientada, fascies dolorosa. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal. Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Tórax: Amplexión y amplexación normal. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: Blando, deprescible, doloroso a la palpación media y profunda, principalmente en fosa ilíaca derecha. Ruidos peristálticos presentes. Rebote (+). McBurney (+). Psoas (+). Obturador (+). Rovsing (+). Talopercusión (-). Giordano (-) bilateral. Resto de exploración no revela alteraciones evidentes.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Signos vitales al ingreso: - TA: 94/57 - FC: 59 - FR: 18 - Temp: 36.9 °C.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Peso: 50 kg. Estatura: 1.65 mts. No presentó pérdida de peso.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL LABORATORIOS:

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 05/07/2009 Hb: 14.3 g/dl Hto: 42.7% Plaquetas: 246, 000 Leucocitos: 6.0 - PMN: 61% - Basófilos: 1% - Monocitos: 9% - Linfocitos: 28%

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL TP: 13.7 INR: 1.16 TPT: 25.00 Grupo y Rh: O, Positivo Glucosa: 95 mg/dl BUN: 10.2 mg/dl Urea: 21.8 mg/dl Creatinina: 0.74 mg/dl TGP: 11.9 U/L TGO: 13.5 U/L DHL: 129 U/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Colesterol: 161 mg/dl Ácido Úrico: 2.9 mg/dl Proteínas Totales: 6.6 g/dl Albúmina: 4.0 g/dl Calcio: 9.3 mg/dl Fósforo: 3.41 mg/dl Sodio: 138 mEq/L Potasio: 3.67 mEq/L Cloro: 110 mEq/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Bilirrubinas: - Total: 0.43 mg/dl - Directa: 0.14 mg/dl - Indirecta: 0.29 mg/dl FA: 50 U/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 06/07/2009 Hb: 13.9 g/dl Hto: 43% Plaquetas: 237, 000 Leucocitos: 6.1 - PMN: 51% - Basófilos: 1% - Monocitos: 9% - Linfocitos: 36%

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Glucosa: 97 mg/dl BUN: 11.3 mg/dl Urea: 23.7 mg/dl Creatinina: 0.95 mg/dl

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Sodio: 143 mEq/L Potasio: 3.78 mEq/L Cloro: 103 mEq/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN EN 2 POSICIONES

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 05/07/2009

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Material de residuo en sigmoides y descendente. Ambos psoas visibles, no hay niveles hidroaéreos. No hay imágenes cálcicas en trayecto de vías urinarias.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ULTRASONIDO DE ABDOMEN

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PATOLOGÍA

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 1.- Ovario derecho con quistes foliculares, cuerpos blancos y quistes simples. 2.- Material amorfo laminar eosinofílico.

QUISTE GIGANTE DE OVARIO

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Los quistes ováricos son un problema común. Se calcula que a la edad de 65 años, un 4% de las mujeres habrán sido admitidas en un hospital por esta razón. Am J Obstet Gynecol 2007; 177: 109 - 14

QUISTE GIGANTE DE OVARIO El tumor ovárico representa uno de los mayores desafíos diagnósticos y terapéuticos. Aunque en ocasiones, pueden producir dolor o irreglaridades menstruales, en otras, presentan escasas manifestaciones clínicas que orientan a un diagnóstico precoz. Por definición, el quiste es una tumoración con contenido líquido en su interior. (En ocasiones puede estar mezclado con componentes sólidos.)

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Los quistes pueden surgir en diversas partes del cuerpo y deberse a causas muy variadas. El quiste de ovario es uno de los que aparece con más frecuencia en las mujeres. Dependiendo de una serie de factores como la edad de la paciente y las características que presenta el quiste, puede ser inofensivo o significar un peligro. Am J Obstet Gynecol 2007; 177: 109 - 14

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Cada mes, en el ovario se produce el crecimiento de un quiste llamado folicular, que contiene al óvulo. Por estímulos hormonales, el quiste va creciendo hasta que a mediados del ciclo menstrual se rompe para permitir la salida del óvulo, lo que se conoce como ovulación. Am J Obstet Gynecol 2007; 177: 109 - 14

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Sin embargo, frecuentemente no se dan las condiciones adecuadas y el folículo no se rompe, sino que más bien se mantiene intacto y continua creciendo. Esto da lugar al tipo de quiste más común, que puede ser un quiste folicular persistente, un quiste de cuerpo lúteo, o , si tiene sangre en su interior, un quiste hemorrágico.

QUISTE GIGANTE DE OVARIO En general, cuando el médico detecta un quiste, la primera indicación es tomarse una ecografía, ya que proporciona datos de mucho valor para decidir el tratamiento adecuado. En condiciones generales la paciente puede esperar un mes antes de realizarse otra ecografía en caso de que:

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Se trate de un quiste simple, sin tabiques gruesos que lo dividan ni estructuras internas. Se presenta en un solo lado. No sea mayor de 6 cm. Aparezca en la edad reproductiva. No presente anormalidades adjuntas como ganglios o líquido en el abdomen y no produzca síntomas importantes como dolor y/o fiebre. Am J Obstet Gynecol 2007; 177: 109 - 14

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Si la siguiente ecografía demuestra que el quiste ha desaparecido o su tamaño se está reduciendo entonces se trataba de un “quiste funcional” y no requiere tratamiento. En caso de que aumente su tamaño o no cumpla los requisitos expuestos, es muy probable que se requiera de un tratamiento quirúrgico. Am J Obstet Gynecol 2007; 177: 109 - 14

QUISTE GIGANTE DE OVARIO La cirugía será necesaria así se trate de un quiste funcional ya que éstos pueden complicarse generando un cuadro de dolor muy fuerte, que en algunos casos puede confundirse con apendicitis. Am J Obstet Gynecol 2007; 177: 109 - 14

QUISTE GIGANTE DE OVARIO CLASIFICACIÓN:

QUISTE GIGANTE DE OVARIO QUISTES NO TUMORALES: - Quiste de inclusión germinal. - Quiste folicular. - Quiste del cuerpo lúteo. - Luteoma del embarazo. - Quistes luteínicos de la teca. - Ovario escleroquístico. Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO QUISTES DE INCLUSIÓN GERMINAL: - Son frecuentes, no funcionales, de pequeño tamaño y carecen de importancia. Si son grandes, se aconseja tratamiento quirúrgico. QUISTES FOLICULARES: - Se desarrollan por sobreestimulación de la glándula hipófisis sobre el ovario. Suelen remitir solos en semanas o meses. Cuando persisten, pueden secretar estrógenos, lo que puede a sangrado irreglar. Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO QUISTES DEL CUERPO LÚTEO: - Se produce por cambios hormonales que ocurren como efecto de una hemorragia excesiva en la ovulación. La pared del quiste puede romperse, dando síntomas muy similares a los de un embarazo ectópico. Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO QUISTES LUTEÍNICOS DE LA TECA: - Coinciden con la mola hidatidiforme. Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro. No requieren tratamiento; los quistes suelen reabsorberse cuando se trata la causa primaria (resección de la mola). Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELÓMICO: - Cistadenoma seroso. - Cistadenoma mucinoso. - Endometrioma. - Tumores sólidos. Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO CISTADENOMA SEROSO: - El 70% de los tumores serosos son benignos. Es un quiste de paredes delgadas, de contenido acuoso y superficie lisa. Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO CISTADENOMA MUCINOSO: - Constituyen del 15 al 20% de todos los tumores del ovario; el 85% son benignos. Son los tumores ováricos de mayor tamaño (casos de 45 a 130 kg), en ocasiones bilaterales, son masas redondas u ovoides, con superficie lisa, translúcida, de color gris azulado. El interior está dividido por tabiques y contiene líquido mucinoso espeso y viscoso. Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO ENDOMETRIOMA: - Pueden ser únicos o múltiples y con adherencias a la superficie. Contienen un líquido espeso color chocolate. Si son de gran tamaño, el tratamiento es quirúrgico. TUMORES SÓLIDOS: - Muy raros. El más frecuente es el fibroma ovárico, que a veces se asocia con acúmulo de líquido a nivel pleural y peritoneal, en el llamado síndrome de Meigs. Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO DERIVADOS DE CÉLULAS GERMINALES: - DERMOIDES (quistes benignos y teratomas). - Constituyen el 15% de los tumores del ovario, se presentan en las tres primeras décadas de la vida y el 80% en edad reproductiva. El 95 a 98% son benignos. - Por su origen embrionario, muestran un extraño contenido a base de material sebáceo mezclado con pelo, cartílago, hueso y dientes. Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL: - Tumores de células de la teca (tecomas). Gynecol Oncol 2008; 108: 72 - 6

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Cuando los cirujanos se enfrentan a un quiste de ovario benigno de gran tamaño, la mayoría escogen la vía abierta; pocos tratan de removerlo por vía laparoscópica, principalmente debido a que se prevén dificultades técnicas, falta de entrenamiento y la posibilidad de malignidad. Obstet Gynecol 2004; 103: 1087 - 9

QUISTE GIGANTE DE OVARIO El manejo laparoscópico en masas anexiales se ha asociado a una menor pérdida sanguínea, menores complicaciones posquirúrgicas, más corto tiempo de estadia hospitalaria y más rápida recuperación, en comparación con el manejo tradicional por laparotomía. Obstet Gynecol 2004; 103: 1087 - 9

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Si la masa anexial es unilateral, quística, unilocular, de superficie lisa, pared delgada, sin partículas sólidas internas y sin ascitis, el riesgo de malignidad es muy bajo. El nivel normal de marcadores tumorales, especialmente del antígeno sérico CA 125, apoya mucho más la probable benignidad del tumor. Obstet Gynecol 2004; 103: 1087 - 9

QUISTE GIGANTE DE OVARIO En general, los tumores malignos son masas de tejido blando, con bordes irregulares, necrosis central, aspecto mal definido, septos gruesos y papilas en el interior. Igualmente pueden tener vegetaciones internas o externas. Obstet Gynecol 2004; 103: 1087 - 9

QUISTE GIGANTE DE OVARIO La remoción laparoscópica de masas anexiales malignas puede ser evitada con una cuidadosa selección prequirúrgica de la paciente. Si la evaluación antes del procedimiento eleva la sospecha de malignidad, se deberá optar por realizar una laparotomía. Obstet Gynecol 2004; 103: 1087 - 9

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Algunos autores han limitado el abordaje laparoscópico a casos en los cuales la masa anexial es menor a 10 cm. Se define quiste gigante como aquel que presenta un tamaño superior a 10 cm. Obstet Gynecol 2004; 103: 1087 - 9

QUISTE GIGANTE DE OVARIO Aunque la remoción laparoscópica total es posible, existen reportes de técnicas combinadas para el abordaje de pacientes con masa anexial gigante. Se ha reportado la extracción de un quiste gigante, descomprimiéndolo por minilaparotomia y completando la ooforectomía por vía laparoscópica. Obstet Gynecol 2004; 103: 1087 - 9

QUISTE GIGANTE DE OVARIO También se ha descrito el drenaje del quiste antes del procedimiento laparoscópico con un catéter suprapúbico, seguido por cistectomía laparoscópica. Para la extracción de las masas gigantes luego de resecarlas por laparoscopía, es conocido el uso de bolsas endoscópicas, disponibles comercialmente y métodos de morcelación. Obstet Gynecol 2004; 103: 1087 - 9

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