Hospital ángeles del Pedregal Cirugía General Karen valle ruiz

ANTECEDENTES Época medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdómen. “tumor grande con pus”, “passio ilíaca” Finales del Siglo XIX: Passio ilíaca = inflamación del ciego y no del apéndice. 1886: Reginald Fitz propuso el término de apendicitis “Inflamación perforante del apéndice vermiforme. Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134

ANTECEDENTES 1887: Morton, hizo la primera apendicectomía. 1889: Charles McBurney, definió el Punto de McBurney. Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134

ANATOMÍA Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm) Las tres tenias del colon convergen en la unión del ciego con el apéndice. Cara posteromedial del ciego, debajo de la unión ileocecal. Mesoapéndice. Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134

Ganglios linfaticos ileocólicos. Inervación simpática y parasimpática: Arteria apendicular. Vena ileocólica Ganglios linfaticos ileocólicos. Inervación simpática y parasimpática: (porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago) Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134

Anatomía :

Anatomía funcional Es un órgano inmunitario , componente de tejido linfoide, que secreta inmunoglobulinas (IgA); Su función no es esencial.

ANATOMÍA Posición: 2/3 retrocecal o retrocólica. 1/3 pélvicas. Subcecal, preileal o postileal. Cuadrante superior derecha. Posición alta ( debajo del hígado).

Incidencia y Bacteriología 12% en varones y 25% en mujeres. Similar a la del colon normal. Los principales microorganismos son: E.Coli y B.Fragilis. La apendicitis es una infección polimicrobiana. La protección con antibióticos se limita a 24 a 48 horas en caso de apendicitis no perforada y 7 a 10 días si se perforó

ETIOLOGIA Y PATOGENIA Obstrucción de la luz por hipertrofia del tejido linfoide. Presencia de un fecalito, tumores, semillas de verduras y frutas parásitos intestinales. Capacidad luminal: 0.1ml. Si la secreción aumenta a 0.5ml, la presión se eleva 60 cm H2O. La distensión del apéndice estimula fibras nerviosas viscerales aferentes de estiramiento (T8, T10) y causa dolor vago, sordo y difuso epigastrio o periumbilical.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA La distensión aumenta (bacterias) provocando náusea, vómito reflejo e incremento del dolor. Aumenta la presión se excede la presión venosa congestión vascular y serosa del apéndice y el peritoneo parietal cambio característico del dolor hacia CID trombosis de vasos sanguíneos, necrosis de la pared (migración de bacterias), irritación peritoneal localizada o generalizada. perforación con escape de contenido purulento; peritonitis. Plastron o absceso apendicular.

Algunos episodios remiten de forma espontánea. La perforación ocurre después de 36 a 48 horas del inicio del cuadro generalmente

CLASIFICACIÓN Apendicitis Congestiva. Aumento de presión intraluminal, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide. Apendicitis Fibrinopurulenta o Supurativa pequeñas ulceraciones, exudado fibrino- purulento.

CLASIFICACIÓN Apendicitis Gangrenosa o Necrótica: Áreas verde grisaceas o rojo oscuro, microperforaciones líquido peritoneal tenuamente purulento , olor fecaloideo. Apendicitis Perforada: Generalmente se afecta el borde antimesentérico. Líquido peritoneal purulento, fétido. Plastrón apendicular.

BACTERIOLOGÍA Bacteriodes fragilis. Escherichia coli. Otros: Streptococo, Pseudomona, Klebsiella y Clostridium.

CUADRO CLÍNICO Secuencia clásica: Dolor. Vómito. Fiebre. Hiporexia

CUADRO CLÍNICO Cronología apendicular de Murphy. Dolor en región inguinal o testicular y síntomas urinarios. Anorexia. Diarrea. estreñimiento.

CUADRO CLÍNICO Facies tóxica pálida y tinte terroso (facies peritoníticas). Posición. Pulso. Temperatura.

CUADRO CLINICO Examen físico completo. Iniciar en las zonas de menos dolor. Tacto Rectal.

SIGNOS Punto de Mc Burney: línea de cresta iliaca antero superior al ombligo, en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo. Punto de Lanz: línea de cresta a cresta Sx Guinard Demands : resistencia muscular involuntaria Triada Dieulafoy: hiper estesia, dolor y contractura de la fosa iliaca derecha.

SIGNOS Cualquier movimiento acentúa el dolor. La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto de McBurney. Hipersensibilidad de rebote referida o indirecta; sobretodo en CID irritación peritoneal. Signo de Rovsing Resistencia muscular por la inflamación irritación peritoneal Rigidez refleja por contracción muscular situados por debajo del peritoneo parietal inflamado. Signo del psoas: foco irritativo cerca del músculo.

Signos Apendiculares Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego). Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

Signos: Signo del obturador: Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Signo del psoas: Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.

Signos Apendiculares Punto de Capurro Punto de Morris: 1/3 interno línea espino- umbilical . (apendicitis ascendente interna) Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

Cuadro Atípico Edades extremas: Lactantes con diarrea, dolor abdominal o distensión. Peritonitis generalizada precozmente. Tasa de perforación entre 50 y 85%. Pacientes con tratamiento previo. Analgésicos. Antibióticos. Apéndice de localización atípica. (retrocecal, pélvica, retroileal)

Diagnósticos diferenciales 1.- Linfadenitis mesentérica aguda: niños 2.- Enfermedades del sistema urogenital masculino: torsión, epididimitos aguda, vesiculitas seminal. 3.-Divertículo de Merkel (Regla de los 2: Se da 2 veces más en hombres, en el 2% de la población, a 2 pies de la válvula ileocecal, afecta al menos 2 tejidos ectópicos, y tiene 2 complicaciones (hemorragia y sangrado) 4.- Intususcepción: <2años 5.- Enteritis de Crhon. 6.- Ulcera péptica perforada 7.- lesiones del colon: diverticulosis o carcinoma perforante del ciego.

Diagnósticos diferenciales 8.- Inflamación de apéndices epiploicos: no hay nausea, vómito n se afecta el apetito. 9.- IVUS 10.- Cálculo uretral 11.-Peritonitis primaria 12.- Púrpura de Henoch Schönlein: dolores articulares, púrpura y nefritis. 13.- Yersinosis,Salmonelosis.

Diagnósticos diferenciales 14.- Trastornos ginecológicos: el 32- 45% de las apendicetomías practicadas en mujeres de 5- 45 años tienen un apéndice normal. EPI Folículo de Graaf roto Embarazo ectópico roto Endomtriosis: dispareunia, dismenorrea, disquesia Quiste ovárico torcido Menstruación retrógrada

Diagnósticos diferenciales 15.- Asa cerrada, oclusión vascular mesentérica, pleuritis inferior del tóraz derecho, pancreatitis aguda, hematoma de la pared del abdomen 16.- Gastroenteritis aguda: Solo pasa en la niñez NUNCA en adultos. a) La gastroenteritis viral resuelve en forma. Los valores de laboratorio son normales . b) La gastroenteritis bacteriana: (salmonella), postración, eritema maculopapular, bradicardia inapropiada y leucopenia.

HALLAZGOS DE LABORTORIO Leucocitosis leve de 10 000 a 18 000 con predominio de PMN Si hay más de 18 000 leucos, el apéndice puede estar perforado o abscedado. En apendicitis aguda no ha bacteriuria.

LABORATORIO EGO Pruebas de coagulación (preoperatorio). Química sanguínea. Electrolitos séricos.

ESTUDIOS DE IMAGEN RX: Patrón normal de gas intestinal. Enema de bario: si se llena el apéndice de bario, se descarta el apendicitis USG: solo si IMC mayor 35, en embarazada, VIH ancianos, se ve imagen en tiro al blanco (rodeada por grasa)

IMÁGENES Rx. simple de abdómen: Patron anormal de gas FID. Fecalito calcificado (20%). Escoliosis derecha. Líquido peritoneal libre. Edema de pared abdominal. Aire fuera de la luz.

IMÁGENES Ecografía. TAC (mayor sensibilidad y especificidad).

Escala de Alvarado CLASIFICACIÓN 0: sano quitar atibiótico 1: apendicitis antibiótico + apendicetomía a. edema b. absedado Necrozado 2: perforado peritonitis: hacer lavado peritoneal

TRATAMIENTO 3 ETAPAS: Manejo preoperatorio . Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y trastornos ácido-base. Iniciar antibióticos: Ampicilina- aminoglucósido Metronidazol o clindamicina (menos costo) Ampicilina-sulbactam o cefalosporina. Analgésico. Antipiréticos . Control de líquidos, cuidados generales.

Tratamiento Qx temprana: tras hidratación corrección de anormalidades hidroelectrolíticas: En 36-48 horas se perfora Antibiótico por 24 hrs: apendicitis aguda simple Apendicitis perforada o gangrenosa: antibiótico hasta que cese la fiebre la cuenta de leucos sea normal Infecciones de tubo digestivo leve: cefotetán, ticarcilina-clavulanato Infecciones de tubo digestivo graves: cefalosporina de 3º generación, monobactámico, aminoglucósido, anaerobios (clinda o metro)

TRATAMIENTO Manejo operatorio. Apendicectomía. Lavado Peritoneal. Drenaje en caso necesario. Herida quirúrgica. Herida limpia contaminada: cierre. Perforación, peritonitis o absceso: cierre de peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.

TRATAMIENTO Manejo postoperatorio. Control de líquidos. Inicio de vía oral (6 a 12 horas) . Analgésicos y antibióticos. cuidados generales.

Gracias.

Bibliografía Richard H. Turnage , George A. Sarosi, Jr, Feldman- Friedman - Sleinsenger, Enfermedades Gastrointesitinales , Diagnóstico y Tratamiento, Panamericana , ed 7, 2004 . Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134 Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564. Winn RD, Laura S, Douglas C, et al. Protocol-based approach to suspected appendicitis, incorporating the Alvarado score and outpatient antibiotics Aust NZ Surg 2004;74:324–329.