Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRx SESIÓN STROKE 15.01.10 Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRx

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: MBP Sexo: Masculino Edad: 53 años Fecha: 11/01/10 Originario y residente: México D.F Estado civil: Casado Religión: Católico Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Contador público Tipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre finada a los 78 años de edad por complicaciones de DM2. Padre finado a edad no especificada por causa desconocida. Cinco hermanos vivos, aparentemente sanos. Tres hijos, aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Positivo a razón de 2 cigarros por 30 años, con IT de 3 P/A Toxicomanías y etilismo: Negado Exposición a humo de leña: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario. Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes. Extremidad dominante: derecha.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Colecistectomía hace 3 años, apendicectomía hace 2 años. Traumáticos: Negado Médicos: EVC isquémico temporal izquierdo hace 2 años, aparentemente sin secuelas neurológicas y tratado com tratamiento farmacológico no especificado, obesidad grado II de largo tiempo de evolución. Medicamentos: ASA 100 mg VO c/ 24 hrs

PADECIMIENTO ACTUAL Lo inició el día de su ingreso al presentar de manera súbita anomia y desorientación temporoespacial. Niega cefalea u otra sintomatología neurológica. Por este motivo acude a valoración al servicio de urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, endomórfico: Peso: 110 Kg Talla: 1.74 m IMC 36.33 TA: 131/78 mmHg FC: 74 lpm FR: 24 lpm T: 36.5°C sO2:93% AA

EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: Abdomen globoso por panículo adiposo, blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 1. ESTADO DE ALERTA: Alerta Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES Orientación (0) Registro (4) Atención y cálculo (3) Memoria (2) Lenguaje (9)

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Mímica facial simétrica. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5 en las cuatro extremidades 5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades. 6. Sensibilidad: Conservada 7. Función cerebelosa: No valorada 8. Reflejos patológicos: Babinski y sucedáneos ausentes. Respuesta flexora plantar bilateral.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal.

LABORATORIOS P 3 Hb 18.8 Na 137 Hto 55.8 K 4.28 Pla 198 Cl 107 CO2T 20.5 BT 0.41 FA 70 TGP 46.8 TGO 27.3 DHL 262 Col 182 TG 193 HDL 34.6 LDL 111 VLDL 38.7 LT 680 TGO 32.4 DHL 233 CPK 84 MB 20 Hb 18.8 Hto 55.8 Pla 198 Leu 8 67/25 TP 12.30, 100% INR 1 TT 22.8 Glu 186 BUN 13.8 U 29.5 Cr 0.92 AU 5.1 PT 7.5 Alb 3.6 Glob 4 Ca 9.1

GABINETE EKG: RS/ FC 80/ AQRS +220°/ infarto antiguo cara apical/ BIRDHH EcoTE: FEVI 60%, trombo apical en VI 2x2, aneurisma interauricular, acinesia pared VI. Ventriculografía: movilidad VI normal, función sistólica normal, FEVI 44%.

DIFUSION

T2 FLAIR

GABINETE RMN stroke: EVC isquémico hiperagudo temporal izquierdo EVC antiguo temporal izquierdo Doppler carotídeo: Adenopatías, resto normal EcoTT: Trombo apical, movilidad normal.

EVOLUCIÓN Se da manejo con ácido acetil salicílico 100 mg VO c/ 24 hrs, clopidogrel 75 mg VO c/ 24 hrs, espironolactona 25 mg VO c/ 24 hrs, bisoprolol 1.25 mg VO c/ 24 hrs, enoxaparina 60 mg SC c/ 12 hrs. Actualmente con parafasias, se encuentra orientado en las tres esferas, resto de exploración sin alteraciones aparentes.