TRAUMA EN EL OBESO

OMS Serio problema de Salud Pública a nivel mundial Más de un billón de personas sufren sobrepeso Cerca de 300 millones son considerados obesos 5% de la población China y Japón 75% de la población de Samoa en África es obesa OMS

La Argentina tiene el tercer porcentaje más alto de obesidad de Latinoamérica: México (32,8) Venezuela (30,8) Argentina(29,4%). En el país, la obesidad infantil creció el 9,9% en los últimos 20 años. También destaca que el sobrepeso afecta a un 23% de los adultos y a un 7% de los niños de toda la región, lo que representa a 3,8 millones de menores de cinco años. AMERICA LATINA El Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional de América Latina y el Caribe 2013

Adj. Latín: «Obesus» participio de obedere, roer, comer Adj. Latín: «Obesus» participio de obedere, roer, comer. Que padece obesidad. Obesidad: Exceso patológico de grasa en el cuerpo, que provoca un gran aumento de peso. OBESO

CÁLCULO DE PESO IMC (Indice de Masa Corporal) Kg/talla2 >25Kg/m2 Sobrepeso 30Kg/m2 Obeso >40Kg/m2 Obeso Mórbido CÁLCULO DE PESO

MAYOR RIESGO

Mayor incidencia de Lesiones en Tórax y Miembros Inferiores Aumento de la mortalidad por Intercurrencias Infecciosas y FOM Mayor cantidad de días de internación en UCI Mayor requerimiento de necesidad de ARM Retraso en el destete del paciente TRAUMA EN EL OBESO

Alteraciones Fisiopatológicas Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas Coagulación Alteraciones Fisiopatológicas

CARDIOVASCULARES

CARDIOVASCULARES

Aumento del Volumen Vascular por aumento del tejido adiposo Aumento del Flujo Cardíaco Mayor trabajo miocárdico Aumento del la demanda de oxígeno en las coronarias decrece la dilatación diastólica Hipertrofia VI Insuficiencia Cardiaca CARDIOVASCULARES

SISTEMA RESPIRATORIO SAHS Síndrome apneas – hipopneas del sueño Leptina: hormona reguladora de la obesidad (leptos= delgado) SISTEMA RESPIRATORIO

SISTEMA RESPIRATORIO Disminución del: Volumen Espiratorio de Reserva (VER) Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) Capacidad Vital Forzada (CVF) Compliance de la Capacidad Torácica Desplazamiento del Diafragma por aumento en la presión Intra-abdominal SISTEMA RESPIRATORIO

SISTEMA RESPIRATORIO 75% Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño Colapso de las vías aéreas periféricas pequeñas Alteración en V/Q Atelectasia Pulmonar Disminuida Capacidad de cerramiento de las vías aéreas SISTEMA RESPIRATORIO

METABÓLICO 78% Síndrome Metabólico: ATP III: Predicción riesgo de diabetes. Panel III del tratamiento del adulto. (Programa) METABÓLICO

METABÓLICO Hipotiroidismo Higado Graso No Alcohólica (HGNA) Hiperglucemia por Resistencia a la Insulina Diabetes tipo 2 Síndrome de Cushing Hiperandrogenismo Ovarios poliquísticos METABÓLICO

Estado crónico de Hipercoagulabilidad genera mayor riesgo de Enfermedad tromboembólica por : aumento en los niveles de Fibrinógeno y el inhibidor -1 del activador del Plasminógeno Aumento en la viscosidad de la sangre Disminución de la concentración de Antitrombina III COAGULACIÓN

ATENCION PREHOSPITALARIA ATENCION HOSPITALARIA TRAUMA Y OBESIDAD

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA La atención inicial en la calle o domicilio se dificulta por: Falta de equipo adecuado Espacio reducido dentro de la ambulancia lo excluyen de usar las camillas tamaño estándar con las que cuenta la mayoría de los SU Necesitar mayor cantidad de personal para su atención y movilización. SU: Servicios de Urgencias. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Estos pacientes no se pueden colocar en decúbito supino sin provocarles aumento del trabajo respiratorio, lo que provoca hipoxia e incluso la muerte si el problema no es remediado de manera inmediata. La posición ideal en ellos es la de semifowler a 45° Contar con instrumento adecuado para la toma de TA. Vía periférica muy difícil, considerar vía intra-ósea. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

Collar Cervical

Colchón de Vacío

La Sociedad Americana de Anestesiólogos, en su Guía de Práctica para el Manejo de la Vía Aérea Difícil sugiere: Uso de un dispositivo supraglótico (Máscara Laríngea – Fast Track) en los casos de intubación traqueal y ventilación con bolsa mascarilla en pacientes obesos La cricotiroidectomía pre-hospitalaria no se recomienda en el paciente con cuello grueso MANEJO DE LA VÍA AÉREA

MANEJO HOSPITALARIO

VÍA AÉREA (A) Preoxigenación: Es vital Él 90% puede sufrir desaturación de oxígeno en menos de 3 minutos, en comparación con los 6 minutos promedio en los pacientes con peso normal. La administración de oxígeno al 100% con CPAP a 10 cmH2O disminuye las atelectasias durante 3 minutos y mejora los periodos sin la apnea. Preoxigenar con maniobra bimanual y con dos operadores. VÍA AÉREA (A)

Considerar vía aérea dificultosa. Considerar utilización de Métodos Especiales de Ventilación e Intubación

Considerar Intubación Vigil (mayor frecuencia en cirugías programadas) Una combinación de laringoscopia rígida y broncoscopio de fibra óptica puede ser utilizada para la intubación endotraqueal

FARMACOLOGÍA Grado de unión a proteínas Alteraciones en la razón del balance de eliminación urinaria Nivel de toxicidad del medicamento Nivel de fijación al tejido adiposo Se recomienda el cálculo según el peso corporal actual (PCT) excepto para las bezodiazepinas y el Fentanilo(PCI) FARMACOLOGÍA

PCI (KG): Altura (cm) – X El peso ideal puede ser estimado por el índice de Broca PCT: Altura (cm) - 100 en hombres o 105 en mujeres PCI (KG): Altura (cm) – X (donde x = 100 para los varones adultos y 105 para las mujeres adultas) INDICE DE BROCA (PCI)

El peso corporal magro (PMM) puede ser calculado usando la siguiente fórmula: PMM (hombres) = 1.1 x (peso) - 128 (peso/estatura)2 PMM (mujeres) = 1.07 x (peso) - 148 (peso/estatura)2 PMM

¿Qué utilizar? ¿PCT: Peso corporal total; peso corporal ideal; peso de la masa magra: (PMM)? La respuesta será dependiendo del medicamento

El propofol parece ser más eficaz cuando se dosifica según el peso corporal total (PCT), debido a su alta lipofilicidad y aumento de su volumen de distribución. Otros recomiendan una dosis inicial basada en el peso corporal ideal (PCI) y dosis subsecuentes que se vayan ajustando conforme a la respuesta individual del paciente Sedación

Bloqueadores Neuromusculares La succinilcolina se dosifica según el PCT, dosis de 1 mg/kg Los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, como rocuronio y vecuronio, deben ser dosificados de acuerdo al peso ideal, debido a su carácter hidrófilo. Bloqueadores Neuromusculares

Para antibióticos es indispensable el monitoreo de las concentraciones sitémicas y los intervalos entre dosis debieran ser más cortos El método más seguro es individualizar el cálculo de cada dosis dependiendo de la condición del paciente, grado de obesidad y la farmacocinética del medicamento específico. Antibióticos

Descartar lesiones que comprometan la vida del paciente (hemotórax, neumotórax, etc.) Dificultad para evaluar el tórax por pérdida de reparos anatómicos VENTILACIÓN (B)

Ventilación Mecánica Pacientes que requieren ventilación mecánica: FIO2 alta Volumen Tidal bajo 10 ml/Kg de peso Ideal PEEP 8-12 cmH2O Presión pico inspiratoria 35cmH2O o más Ventilación Mecánica

CIRCULACIÓN (C) Evaluar Pulso, Tensión Arterial, Monitoreo cardíaco Considerar manguito adecuado para la toma de TA (manguito para obeso) Mayor profundidad de inserción necesaria para la venopunción. (catéter percutáneo) Vía Intraosea CIRCULACIÓN (C)

Accesos centrales guiados por ecografía de preferencia yugular interno Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) en el POM la ecografía abdominal tiene un papel importante cuando el FAST y TC son técnicamente imposible La laparotomía puede ser la mejor alternativa en la sospecha de traumatismo abdominal POM: Paciente Obeso Mórbido CIRCULACIÓN (C)

(D) NEUROLÓGICO Glasgow Control pupilar Dificultad para realizar estudios complementarios (D) NEUROLÓGICO

Dificultades para el transporte, realización de estudios radiológicos, ecografías y tomografía Movilización corporal indispensable para evitar el desarrollo de ulceras por decúbito y progreso de infecciones Rehabilitación temprana MANEJO GENERAL

Compresión neumática intermitente, ambulación temprana y heparina 5000 U c/8h y/o heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 40mg c/12h) Los problemas respiratorios se pueden disminuir con un control adecuado del dolor, movilización corporal temprana, disminución de la sedación y movilización agresiva de las secreciones MANEJO GENERAL

Mantener glucemia entre 70 – 120 mg/dl disminuye el porcentaje de infecciones y complicaciones pos-traumáticas Nutrición precoz y adecuada 20 kcal/kg/día basados en el peso corporal ideal MANEJO GENERAL

El propósito principal de todo sistema de trauma y de los centros de trauma que lo componen es desarrollar las capacidades apropiadas para manejar médicamente al paciente obeso luego de un traumatismo ya que resulta en un aumento significativo en la probabilidad de sobrevivir de esta población. Sociedad Panamericana de Trauma CONCLUSIÓN

MUCHAS GRACIAS