SUPERVISÓ: DRA PAMELA VAZQUEZ DISLIPIDEMIAS 11 MAYO 2010 DR. DIAZ GREENE. DR. RODRÍGUEZ WEBER. SUPERVISÓ: DRA PAMELA VAZQUEZ DRA. GRETA REYES R1MI

DEFINICIÓN Dislipidemias: Conjunto de enfermedades asintomáticas que tienen en común el ser causa de concentraciones anormales de las lipoproteínas sanguíneas. Incluye un grupo heterogéneo de condiciones asociadas a una amplia gama de riesgo cardiovascular. DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

Epidemiología Literatura 4 300 publicaciones sobre dislipidemias 700Costos de la repercusión de dislipidemias 100 que enfocan costos de dislipedemias en asociación con cardiopatías y endocrinopatías ( DM) Epidemiology of Dyslipidemia and Economic Burden on the Healthcare System, Dean G. Smith, PhD, Am J Manag Care. 2007;13:S68-S71

Epidemiología La organización mundial de salud ( OMS) estima que: La dislipidemia se asocia a mas de la mitad de los casos ( a nivel mundial) de enfermedad cardiáca y a más de 4 millones de casos de muerte por año. 80% estilo de vida y dieta. 20% origen genético. AHA : 1/3 población americana ≥ 200mg% colesterol Epidemiology of Dyslipidemia and Economic Burden on the Healthcare System, Dean G. Smith, PhD, Am J Manag Care. 2007;13:S68-S71

Epidemiología de México Prevalencia de dislipidemias en 3 estudios: Encuesta Nacional Seroepidemiológica ( SS y INC), 1987-1988. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas ( INSP, INN), 1993-1994. Más representativa Encuesta Nacional de Salud 2006. DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

Epidemiología de México Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (INSP, INN), 1993-1994. 15 607 adultos, 20-69 años en 417 aéreas urbanas. 9-12 horas ayuno Colesterol 182.7 mg% ± 40 LDL 116 ± 36 HDL 38.3 ± 9.5 Triglicéridos 213.4 ± 158 DM 6.1% HAS 21.88 % OB 20% DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

Epidemiología de México Dislipidemias mas frecuentes según ENEC: Hipertrigliceridemia 42.3% Hipoalfalipoproteinemia 62% DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

Generalidades Lipoproteínas: Compuestos lipídicos ( hidrófobos) Principalmente: triglicéridos, fosfolípidos y colesterol DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

Triglicéridos: compuestos mas abundantes, forma principal de almacenamiento y transporte de ácidos grasos.

Colesterol: componente estructural de las membranas celulares, precursor de hormonas esteroideas y ácidos biliares. 2/3 esterificado con ácidos grasos.

Las lipoproteinas son de forma esférica, superficie externa hidrofílica, y una porción central hidrofóbica. En la superficie de las lipoproteínas existen proteínas: apoproteínas ApoproteÍnas: dan estructura, regulan destino, cofactores. Son clasificadas de acuerdo con su densidad (g/ml)) : quilomicrones, VDLDL,IDL, LDL, HDL,HDL2, HDL3, Lp. DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

Clasificación según FREDERICKSON ( 1967) CLASE DENSIDAD APOL PRINCIPALES LIPIDOS PRINCIPALES % TG % COL QUILOMICRONES - 1.006 B48,AI,AII TG 80-95 2-7 REMANENTES DE 1.006-1.019 B48,E TG, COL VLDL B100, E, Cs 55-80 5-15 IDL TG, COL 20-50 20-40 LDL 1.019-1.063 COL 40-50 HDL 1.063-1.21 AI,AII, Cs PL, COL 5-10 15-25 HDL-2 1.063-1.125 HDL-3 1.125-1.21 Lp(a) 1.05-1.12 APO, B100 DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

Las lipoproteínas plasmáticas, se dividen en dos clases principales, según su contenido: Apolipoproteína B ( apoB) Principal en transportar lípidos desde intestino e hígado al resto de los órganos Transportan preferentemente: triglicéridos La densidad a la que flotan es baja, conocidas: baja y muy baja densidad DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

Apolipoproteína A-I (apoI) Transportan lípidos desde tejidos periféricos hacia el hígado Tiene mayor contenido proteico y flotan a densidades mayores, por lo que son de alta densidad. DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

METABOLISMO LIPOPROTEÍNAS VLDL IDL LDL TEJIDOS PERIFERICOS QUILOMICRONES REMANENTES TEJIDOS PERIFERICOS HDL-2 HDL-3 TEJIDOS PERIFERICOS DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

CLASIFICACIÓN Las dislipidemias pueden ser primarias y secundarias. Primarias: de carácter genético Hipercolesterolemia familiar Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia Hipoalfalipoproteinemia Hipercolesterolemia poligenica Déficit apoC . Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. v.63 n.3 México may./jun. 2006  

Secundarias: Alteraciones del metabolismo lípidico asociadas con otras patologías: Diabetes mellitus Hipotiroidismo Sx nefrótico Sx metabólico Obesidad Colestasis Antirretrovirales Inmunosupresores DISLIPIDEMIAS. DE LO CLINICO A LO MOLECULAR. DR. AGUILAR SALINAS, DRA GOMEZ DIAZ. INCMNSZ.

FISIOPATOLOGÍA Ateroesclerosis LDL Papel fisiológico: aportar colesterol a hepatocitos Cel. Extrahepáticas: síntesis membrana Exceso: circulación sanguínea Vascular: a nivel de la intima, fuerte unión a proteoglucanos causando fuerte agregación. Permanecen en la intima sin se degradadas Mastocitos → cel espumosas Respuesta inflamatoria Rev Cubana Invest Biomed 1999;18(3):169-75

FISIOPATOLOGÍA

ATP III National Cholesterol Education Project Adult Treatment Panel III Reporte que ha consensado información para la formulación de guías para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de hipercolesterolemia en adultos. ULTIMO EN 2001 CON POSTERIORES RECOMENDACIONES Y ESTRATEGIAS Aprobado por la American Heart Association ENFASIS EN FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

NUEVO ENFOQUE ATP III 1) Énfasis en factores de riesgo RIESGO EQUIVALENTE A EC: RIESGO MAYOR AL 20% EN 10 AÑOS PARA EC GRAVE EC GRAVE: IAM + MUERTE CORONARIA 1) Énfasis en factores de riesgo DM: riesgo equivalente EC Proyección de riesgo de EC en 10 años (Framingham)** Pacientes con múltiples factores de riesgo se requiere tto mas agresivo Síndrome metabólico ( múltiples factores) Cambios en el estilo de vida ESTUDIO DE COHORTE 1948 A LA FECHA QUE HA DETERMINA FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

2) CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Dieta baja en grasas saturadas y colesterol Dieta para disminuir LDL, fibra soluble de 10-25 gramos al día. Manejo del sobrepeso Actividad física http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

3) Nuevas recomedaciones en detección: 1ª opción: perfil de lípidos completo: Colesterol total, LDL,HDL, triglicéridos 2ª opción: colesterol total y HDL + cuantificación de lipoproteínas, si el colesterol total ≥ 200mg% o HDL < 40mg% http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

DETECCION Y EVALUACION Causas mayores de dislipidemias secundarias: Diabetes Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Enfermedades obstructivas hepáticas Daño renal crónico Fármacos Anticonceptivos Esteroides anabólicos Corticosteroides Inhibidores de proteasas (HIV) http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Factores de riesgo modificables Obesidad Sedentarismo Dieta aterogénica Factores de riesgo emergentes LipoproteÍna (a) Homocisteína Factores protrombóticos y proinflamatorios Glucosa anormal en ayuno Arterioesclerosis subclinica http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

ABORDAJE DIAGNÓSTICO A quienes debemos estudiar: Pacientes con altos factores de riesgo cardiovascular: Fumadores Hipertensión (BP ≥140/90 mmHg) Colesterol HDL bajo (<40 mg/dL) Historia familiar de enfermedad coronaria temprana (hombres primer grado < 55años; mujeres <65 años) Edad (hombres ≥45 años, mujeres≥55 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES MAYORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO EMERGENTES FACTORES DE RIESGO SUBYACENTES TABAQUISMO Factores lipÍdicos Dieta aterogénica HAS ≥ 140/90 Resistencia a la insulina Sobrepeso y OB cHDL < 40mg%x Alt. Glucosa en ayunas Inactividad fÍsica HF EC prematura ( <65 , <55) Edo. Proinflamatorio Factores genÉticos Edad : 55≥♀, 65 ≥♂) Edo protrombótico Homocisteinemia Ateroesclerosis subclinica ENDOCRINOL NUTR 2004;51(5):254-65

CLASIFICACIÓN LÍPIDOS Y METAS COLESTERLOL LDL (mg/dl) 100 Optimo (EC) 100-129 cercano a lo optimo(2+ F.R) 130-159 limítrofe alto (0-1 F.R.) 160-189 alto + 190 muy alto HDL < 40 bajo ≥ 60 alto

CLASIFICACIÓN LÍPIDOS Y METAS COLESTEROL TOTAL < 200 adecuado 200-239 limítrofe alto ≥ 240 alto http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

ESTRATEGIAS Adherencia al tratamiento Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA DIETA REDUCCIÓN DE PESO ACTIVIDAD FÍSICA GRASAS TOTALES 25-30% CARBOHIDRATOS 50-60% FIBRA 20-30 gms PROTEINAS 15% COLESTEROL - 200 mg/dia

MODELO EN CAMBIOS ESTILO DE VIDA VISITA 2 EVALUAR RESPUESTA NIVELES LDL INTENSIFICAR VISITA 3 EVALUAR RESPUESTA NIVELES LDL CONSIDERAR TTO VISITA 4 VIGILANCIA ADHERENCIA A TTO VISITA 1 INICIO C.E.V. 6 SEM 6 SEM 4-6 M INICIAR TTO SX METABOLICO INTENSIFICAR CONTROL DE PESO Y ACTIVIDAD FISICA IC A NUTRICION ENFATIZAR REDUCCION DE GRASAS SATURADAS Y COLESTEROL ACTIVIDAD FISICA REFERIR A NUTRICION REDUCCION G.S. Y COL INGESTA ESTANOLES AUMENTO DE FIBRA REFERIR A NUTGRIOLOGO http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASA “ESTATINAS” Reducen LDL 18-55% y TG 7-30% Aumentan HDL 5-15% Efectos secundarios Miopatía Aumento enzimas hepáticas Contraindicaciones absolutas: enfermedad hepática Relativas: uso con ciertas drogas http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

Toma durante la noche Eficacia ESTATINAS DOSIS mg LOVASTATINA 20-80 PRAVASTATINA 20-40 SIMBASTATINA FLUVASTATINA ATORVASTATINA 10-80 CERIVASTATINA 0.4-0.8 Toma durante la noche Eficacia http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

Beneficios terapéuticos demostrados Reducción de eventos coronarios Reduce mortalidad EC Reducción de padecimientos coronarios Reducción de falla cardiaca Reducción de mortalidad

FIBRATOS Disminución LDL 5-20% ( con TG normales) Disminución TG 20-50% Aumentan HDL 10-20% Efectos colaterales: dispepsia, miopatía, cálculos biliares. Contraindicaciones: enfermedad renal o hepática severa. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

Beneficios terapéuticos demostrados GEMFIBROZIL 600 mg FENOFIBRATO 200 mg CLOFIBRATO 10000 mg Beneficios terapéuticos demostrados Reduce la progresión de lesiones coronarias Reduce eventos coronarios mayores http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

PREVENCION SECUNDARIA: TTO FARMACOLOGICO PARA EC Objetivo LDL menor 100 mg/dl Mayoría de px requieren tto farmacológico Primero: alcanzar objetico sobre LDL Segundo: modificar otros factores de riesgo Hospitalizados: LDL primeras 24 hrs Si LDL + 130, tto Inicio CEV simultáneamente http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf

Caso Clínico Masculino 40 años, mexico-americano. Antecedentes de importancia: Infarto sin elevación del ST 2 semanas antes. IT: 25 Tratado por angioplastía: stent medicado en DA. Actualmente sin angina Medicamentos: ASA 81 mg c/24 Carvedilol, 6.25 mg c/12 Clopidogrel, 75 mg c/24 Lisinopril, 10 mg c/24 Simvastatina 20 mg c/24 PA: acude para valoración, con datos de apnea de sueño, disnea de pequeños esfuerzos (NYHA:I)

Circunferencia abdominal: 111 cm EF: TA: 140/85 mm Hg FC: 82 lpm Altura: 1.74 m Peso: 94 kg BMI: 31 kg/m2 Circunferencia abdominal: 111 cm Datos relevantes: soplo sistólico 2/6 multifocal, acantosis nigricans

Laboratorios: BH, Perfil tiroideo, y enzimas cardiacas normales. Glucemia en ayunas: 109 mg/dl Colesterol total: 280 mg/dl TG: 341 mg/dl HDL: 36 mg/dl LDL: 176 mg/dl Colesterol no HDL: 146 mg/dl EKG y Eco: sin datos relevantes.

Diagnósticos: HAS grado I (JNC-7) Hiperlipidemia mixta con HDL disminuída Glucosa alterada en ayunas Síndrome metabólico Obesidad g(I) Dependencia (nicotina)

Tratamiento: Ejercicio, dieta baja en colesterol, grasa en general y en triglicéridos Medicamentos: Omega 3, 1 gr c/24 Descontinuar simvastatina Iniciar rosuvastatina, 40 mg c/24 Inicio de fenofibrato, 135 mg c/24

4 semanas después Colesterol 204 mg/dL – TG 210 mg/dL – HDL 37 mg/Dl – LDL, 125 mg/dL – Non–HDL-C 144 mg/dL Se añade ezetimibe 10 mg c/24

4 semanas después – Colesterol total 121 mg/dL – TG 146 mg/Dl – HDL-C – LDL-C 76 mg/dL – Non–HDL-C 79 mg/dL