TRANSFUSIÓN FETAL INTRAUTERINA DRA. DIANA JUDITH AMBROCIO MENDOZA RESIDENTE DE MEDICINA MATERNO FETAL HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “JUAN I. MENCHACA" 10 de Nov. de 2016

LA INFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EN EL FETO ES UNO DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS UTERINOS MÁS EXITOSOS A pesar de que no hay metaanálisis, estudios observaciones han demostrado una alta supervivencia en fetos con anemia severa.

INDICACIONES Anemia fetal TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA INDICACIONES Anemia fetal Isoinmunización / enfermedad hemolítica perinatal * Aloinmunización no Rh Infección por parvovirus B19 Hemorragia fetomaterna crónica Alfa-talasemia homocigótica *Con la inmunoglobulina Rh se ha reducido dramáticamente la necesidad de transfusión fetal.

ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL TEXTO FISIOPATOLOGIA DE LA ANEMIA FETAL La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilización previa.

DIAGNÓSTICO DATOS ECOGRÁFICOS DE ANEMIA, O RIESGO TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA DIAGNÓSTICO DATOS ECOGRÁFICOS DE ANEMIA, O RIESGO USG DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA VELOCIDAD MAX. DE ACM SUPERIOR A 1.5 MOM TIU SI LA HEMOGLOBINA FETAL ES DOS DESVIACIONES ESTÁNDAR POR DEBAJO DE LA MEDIA PARA LA EDAD GESTACIONAL Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, et al. Fetal haemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunisation. Lancet 1988; 1:1073.

Único medio exacto para determinar la gravedad es mediante estudio directo de sangre fetal y medir HB fetal

QUIENES SON CANDIDATAS A TRANSFUSIÓN FETAL? EMBARAZOS CON ANEMIA FETAL MODERADA / SEVERA ENTRE LAS 18 A 35 SEMANAS DE GESTACIÓN * HEMOGLOBINA FETAL DOS DESVIACIONES ESTÁNDAR POR DEBAJO DE LA MEDIA PARA LA EDAD GESTACIONAL porque antes de las 18 semanas el tamaño pequeño de las estructuras anatómicas relevantes causa retos técnicos y después de 35 semanas se considera que la IUT es más riesgosa que el parto seguida de la terapia transfusional postnatal. INTERVENCIÓN CON HB MODERADAMENTE REDUCIDA DA UN MEJOR RESULTADO FETAL QUE ESPERAR HASTA EL DESARROLLO DE ANEMIA GRAVE ANEMIMA GRAVE: HB 7 G/DL DATOS DE HIDROPS FETAL: HB < 5 G/DL HCT < 30% PUEDE SER USADO COMO UMBRAL PARA TF

UNIDADES DE DONANTES ANÓNIMAS TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA PREPARACIÓN DE LA SANGRE UNIDADES DE DONANTES ANÓNIMAS Los GR deben someterse a las mismas pruebas que se realizan para cualquier unidad de donante de glóbulos rojos. Las unidades son cruzadas con sangre materna para reducir el riesgo de sensibilización a nuevos antígenos de glóbulos rojos. Lecuodepleción o leucorreducción: proceso en el cual los leucocitos se eliminan de la sangre donada de forma intencional para reducir el riesgo de reacciones adversas en los pacientes que reciben la tranfusion. Fung MK, Grossman MK, Hillyer CD, Westhoff CM. Technical manual of the American Association of Blood Banks, 18th ed, American Association of Blood Banks, Bethesda, Maryland 2014.

LA EMBARAZADA PUEDE DONAR!! PREPARACIÓN DE LA SANGRE LA EMBARAZADA PUEDE DONAR!! UNIDADES DE DONANTES MATERNOS La sangre materna se puede utilizar para la transfusión fetal si se cumplen todos los requisitos previos para la donación autóloga. Hierro y ac folico REQUISITOS ANTERIORES * HB > = 12.5 G/DL * USO DE GLÓBULOS ROJOS MATERNOS TIENE VENTAJAS

VENTAJAS DE DONANTE MATERNO TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA VENTAJAS DE DONANTE MATERNO Elimina el riesgo de que la madre se sensibilice de nuevo a los antígenos de GR donantes. Los GR pueden tener una vida media más larga, lo que disminuiría el número total de TIU necesarias. * El riesgo de transmisión de infecciones virales transmitidas por la sangre puede ser menor. (no se ha estudiado). * Alta proporción de células jóvenes (con una vida media más larga) como resultado del aumento de la reticulocitosis materna después de repetidas donaciones maternas.

DONANTE MATERNO TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA Decúbito Lateral izquierdo volumen donado se reemplaza con fluidos intravenosos isotónicos. No necesaria la monitorización fetal durante la donación. Se retira un volumen estándar de 450 +/- 45 ml. * La sangre puede congelarse para uso futuro. * Ya que el lavado y empaque posterior reducirán notablemente el volumen final disponible para la transfusión.

PREPARACIÓN DE LA SANGRE MATERNA TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA PREPARACIÓN DE LA SANGRE MATERNA Se lava varias veces para eliminar el anticuerpo problema. Para evitar la enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión, la unidad se irradia. La leucorreducción es un mecanismo efectivo para prevenir la transmisión de CMV. (Riesgos y beneficios discutidos). Una unidad donada por la madre para su feto se somete a procesamiento adicional en comparación con las unidades no donantes maternas.

PREPARACIÓN En un lugar con acceso a quirófano. TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA PREPARACIÓN En un lugar con acceso a quirófano. Acceso vascular materno: Sedación materna. Ecografia tiempo real: determinar tamaño fetal, posición fetal , localización placentaria e ILA Sitios de acceso fetal: Vena umbilical, art umbilical, espacio intraperitoneal, intracardíaco, vena umbilical intrahepática. Debe realizarse el procedimiento en un lugar con acceso rápido a quirofano. Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

PROCEDIMIENTO Aguja 20-22 G. TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA PROCEDIMIENTO Aguja 20-22 G. Placenta anterior se llega a vena umbilical usando penetración transplacentaria. Placenta posterior, intentamos entrar en vaso atravesando el saco amniotico hacia el cordón cerca de inserción placentaria. Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA PROCEDIMIENTO Inmovilización del feto: Bromuro de pancuronio 0.1 - 0.3 mg / kg peso fetal estimado SE EXTRAEN 3 ML DE 1 ML HEPARINIZADO Y SE DETERMINA INMEDIATAMENTE EL HTO FETAL. Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA PROCEDIMIENTO Objetivo de transfusión es conseguir un Hto postranfusional del 40% - 55% Para determinar cantidad de sangre a transfundir: Usamos Hto fetal inicial Hto de sangre del donante Edad gestacional Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

HTO FETAL 20% , HTO DONANTE 80% FACTOR DE MULT 0.5 FACTOR DE MULTIPLICACIÓN SE MULTIPLICA X EFBV = CANTIDAD DE SANGRE A TRANSFUNDIR 27 SDG = EFBV 85 ML HTO FETAL 20% , HTO DONANTE 80% FACTOR DE MULT 0.5 0.5 X 85 ML = 42 ML DE VOLUMEN A TRANSFUNDIR izquierda : volumen estimado de sangre feto placentaria. (EFBV) determinada por edad gestacional. derecha : valor de hto fetal pretransfusional hto del donante = factor de multiplicación. factor de multiplicación se multiplica x EFBV = cantidad de sangre a transfundir 26 SDG = EFBV 85 ml Hto previo 20% , Hto donante 80% factor de mult 0.5 0.5 x 85 ml = 42 ml de volumen a transfundir Hematocrito Donante (%) Vol. Sangre fetoplacentaria Edad gestacional (sem) Hematocrito fetal (%) Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

PROCEDIMIENTO Transfusión a un ritmo no mayor de 5-10 ml por minuto. TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA PROCEDIMIENTO Transfusión a un ritmo no mayor de 5-10 ml por minuto. Manualmente con jeringa 20 a 30 ml conectada a una vía de transfusión de 3 vías. Hematocrito deseable para concentrado eritrocitario 75 - 85%. Al final se espera 1 minuto para permitir circulación y se determina de nuevo Hto final. VENA UMBILICAL Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA PROCEDIMIENTO Después de transfusión la caída del hto. dependerá de periodo vida eritrocitos donados, tasa de crecimiento fetal ( volumen vascular aumentado) y cociente de eritrocitos fetales y donados ( dado que eritrocitos fetales pueden estar en continua hemolisis) Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA EVOLUCIÓN Disminución promedio de hto fetal después 1a transfusión 1.5%, tras las siguientes transfusiones caída de 1.0 a 1.2 % diario tasa de mortalidad fetal 0.6 % a 4.7% x procedimiento, fetos hidrópicos mayor riesgo. tasa global de complicaciones 10 - 15% tasa mortalidad perinatal 1 - 5% Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

CUÁNDO VAMOS A REALIZAR LA SIGUIENTE TRANSFUSIÓN? TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA CUÁNDO VAMOS A REALIZAR LA SIGUIENTE TRANSFUSIÓN? VM ACM > 1.69 mm/s Cada 3 a 4 semanas

COMPLICACIONES MUERTE FETAL MUERTE NEONATAL TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA COMPLICACIONES MUERTE FETAL MUERTE NEONATAL ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS INFECCIONES NECESIDAD DE CESÁREA DE EMERGENCIA

PRONÓSTICO TRANSFUSION FETAL INTRAUTERINA Gabe, Niebel. Obstetricia Clinica, Tomo 2 , Hidrops fetal, Ed Panamericana, 2006

EXPERIENCIA EN LA UNIDAD DE MEDICINA MATERNO FETAL HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA, “JUAN I. MENCHACA" EXPERIENCIA EN LA UNIDAD DE MEDICINA MATERNO FETAL

HCG “JIM” 1ER CASO: Paciente CGVP Captada a las 25 sdg CASOS DE TRANSFUSION FETAL AÑO 2016. HCG “JIM” 1ER CASO: Paciente CGVP Captada a las 25 sdg Dx: Anemia fetal severa por isoinmunización Rh. 3 transfusiones intrauterinas. Evolución Perinatal: nacimiento vía cesárea programada a las 34 sdg. Hiperbilirrubinemia neonatal. Egresó estable.

HCG “JIM” 2DO CASO: Paciente IAN Captada a las 31 sdg CASOS DE TRANSFUSION FETAL AÑO 2016. HCG “JIM” 2DO CASO: Paciente IAN Captada a las 31 sdg Dx: Anemia fetal severa por isoinmunización Rh. 1 transfusiones intrauterinas. Evolución Perinatal: nacimiento vía cesárea programada a las 34.3 sdg. Hiperbilirrubinemia neonatal. Egresó estable.