Enfermedades suprarrenales Sx Cushing y Addison Adolfo González Serrano

Anatomía

Eje Hipotálamo hipófisis suprarrenal

Histología GLOMERULAR FASCICULAR RETICULAR

Esteroidogénesis

Efectos metabólicos de los glucocorticoides Metabolismo intermedio Homeostasis del calcio Sistemas endocrinos Sistema Inmunológico Piel y tejido conectivo Sistema Cardiovascular NA,K, CL y control del volumen Efectos neurológicos

Metabolismo intermedio Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison Hígado Gluconeogénesis (PEP quinasa, G6P-asa, F2-6 BP-asaosa-2 ,6 BPasa) Aumenta reserva hepática Disminución de producción hepática de glucosa Tejido adiposo Permisivo para señales lipolíticas ( Catecolaminas, GH) Aumenta AGL plasma Lipogénesis Obesidad Decremento en lipolisis y reserva grasa Músculo Degradación por la via de la ubiquitina Debilidad muscular Incremento de nitrogenados Disminución de nitrogenados Glucosa Acción hiperglucemiante Intolerancia a glucosa, Resistencia a insulina, DM Hipoglicemia, hipersensisbilidad a insulina

Homeostasis del calcio Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison Riñón Dismuye reabsorción de Ca+ Hipercalciuria, hiperparatiroidismo 2rio Hipercalcemia Hueso y cartílago Inhibe síntesis de colágena y hueso Retardo en crecimiento óseo y edad ósea Osteoporosis Retardo en crecimiento óseo y edad ósea por déficit de GH Intestino Antagoniza calcitriol Disminución de absorción de Ca+ -

Sistemas endocrinos Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison Hipotálamo hipófisis Inhibe síntesis de opioides, GH y GnRH Hipomenorrea, supresión de GH, Hipotiroidismo Hipomenorrea, supresión de GH Páncreas Disminución de secreción de insulina Hiperinsulinemia absolulta/Hipoinsuli- nemia relativa Hipoinsulinemia absoluta/Hiperinsuli-nemia relativa Médula Adrenal Incrementa expresión de Feniletanolamina N-Metiltransferasa Incrementa activación simpático-adrenal Disminuye activación simpático-adrenal Proteínas de transporte Decremento de TBG, SHBG, CBG -

Sistema Inmunológico Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison Timo, linfocitos Atrofia del timo Linfocitopenia Linfocitosis relativa Monocitos Inhibe proliferación y presentación de Ag, IL-1, IL-6, TNFα Monocitopenia Monocitosis Granulocitos Disminuye moléculas de adhesión Granulocitopenia Granulocitosis Inflamación Inhibe PLA2, leucotrienos, prostaglandinas, COX-2 -

Sistema Cardiovascular y volemia Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison Corazón Inotropismo positivo Hipertensión Hipotensión ortostática, bajo voltaje EKG Vasculatura Aumento sensibilidad a catecolaminas Aumenta resistencias periféricas Baja respuesta a catecolaminas Riñón, Na, K, y volumen Incrementa TFG Alcalosis hipocalémica, aumento de VEC por acción mineralocorticoide Hiponatremia, acidosis hipercalémica, disminución del VEC Neurohipófisis - SIADH Aumento AVP por hipovolemia

Efectos neurológicos Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison Edo. De ánimo Balance emocional Euforia inicial Depresión tardía Depresión Apetito Estimula el apetito Hiperfagia Hiporexia Sueño Supresión de fase REM Trastornos del sueño - Memoria Sensibilidad a glutamato, atrofia dendrítica Atrofia hipocampal, compromiso de memoria

Piel y tejido conectivo Sitio Efecto Fisiológico Cushing Addison Piel Antiproloferativo de fibroblastos y queratonicitos Atrofia dérmica, estrías, hiperpigmentación (MC-1R) Hirsutismo y acné por andrógenos suprarrenales Hiperpgimentación (MC-1R) Vitíligo

Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

Síndrome de Cushing

Definición Enfermedad caracterizada por exceso de glucocorticoides Sx Cushing: debido a glucocorticoides exógenos, producción ectópica de ACTH, tumores suprarrenales. Enfermedad de Cushin: secreción excesiva de ACTH por un tumor hipofisiario.

Clasificación y etiología Dependiente de ACTH Adenoma hipofisiario Producción ectópica de ACTH Independiente de ACTH Iatrógena Tumor suprarrenal Hiperplasia suprarrenal nodular

Epidemiología Causa más frecuente= iatrógena.  La incidencia anual =13 casos por millón. 70% se deben a la enfermedad de Cushing. 15% a secreción de ACTH ectópica. Carcinoma de células pequeñas de pulmón o tumores carcinoides. 5% a un tumor suprarrenal primario. Adenoma, carcinoma suprarrenal, hiperplasia suprarrenal macronodular o micronodular.

Fisiopatología

Cuadro clínico Obesidad central 97% Incremento de peso 94% Fatiga y debilidad 87% Hipertensión 82% Hirsutismo 80% Amenorrea 77% Estrías 67% Cambios de personalidad 66%

Equimosis 65% Miopatía proximal 62% Poliuria, polidipsia 23% Hipertrofia de clítoris 19%

Diagnóstico

Tratamiento Médico Quirúrgico Farmacológico Admon. Exógeno de esteroides. Quirúrgico Tumoraciones hipofisiarias, suprarrenales, focos ectópicos de ACTH.* Farmacológico ACTH ectópica

Tx Farmacológico Metirapona (1 g/día dividido en 4 dosis y el aumento a una dosis máxima de 4,5 g / d) Inhibidor de la síntesis endógena de corticosteroides suprarrenales. Inhibe la 11-B-hidroxilación de reacción en la corteza suprarrenal Ketoconazol ( 600-800mg/día) Actúa sobre varias de las enzimas del citocromo P450, incluyendo 21-22 desmolasa, la división de la cadena lateral del colesterol, y la conversión de 11-desoxicortisol al cortisol.

Aminoglutetimida ( 250mg c/12h máx 1-2g/día) Anticonvulsivante, bloquea la conversión de colesterol a pregnenolona. Mifepristona ( RU 486) Inhibición competitiva del receptor de progesterona y glucocorticoides.

Enfermedad de Addison

Definición Insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison es una entidad caracterizada por destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal y la consecuente producción deficiente de gluco y mineralocorticoides.

Etiología Causas de insuficiencia suprarrenal primaria Autoinmune Metastásico o linfoma maligno Hemorragia suprarrenal Infecciosas TB, CMV, histoplasmosis, coccidiodomicosis, VIH Adrenoleucodistrofia Infiltrativos Amiloidosis, hemocromatosis Hiperplasia suprarrenal congénita Drogas Ketoconazol, metirapona, aminoglutetimida, trilostano, mitotano, etamidato

Epidemiología Incidencia : 5-6 casos por millón de personas/año. Prevalencia: 60-110 casos por millón de personas. Mortalidad: 1.4 muertes por millón/año. Relación H:M 1:1.5-3.5 Más común de 30-50 años. La expresión de ACA’s conlleva un riesgo de 30% para Addison.

Fisiopatología

Cuadro clínico Debilidad, anorexia, pérdida de peso, fatiga100% Hiperpigmentación 92% Hipotensión 88% Alt. Gastrointestinales 56% Pérdida de sal 19% Síntomas posturales 12%

Diagnóstico Cortisol sérico 6-8 am: niveles <3 mcg/dl Estimulación con Cortrosyn 350mg a los 30 y 60 min: niveles < 13mcg/dl Test de insulina: 0.1-0.15 U/kg = cortsol < 18mcg/dl o gluc < 40mg/dl Solicitar Na : 90% K: 60-70% Ca: 5-10 % Corticotropina : niveles > 100 pg/ml

Estudios de imagen TAC y/o RMN Búsqueda de calcificaciones, granulomas, tumoraciones, hemorragia, alteraciones estructurales, trombos

Tratamiento

Referencias Gardner, David G. Greenspan's basic & clinical endocrinology  , McGraw-Hill Medical, 2007. Fauci, Anthony S. Harrison's Principles of Internal Medicine  McGraw-Hill Companies , 2008. Kronenberg, Henry.  Williams textbook of endocrinology. Saunders/Elsevier, 2008. Liotta E. Addison Disease. Emedecine. Medscape. 2010 Adler G. Cushing Syndrome. Emedecine. Medscape 2011.