14 ENERO 2009 Marcos Velasco RCG CASO CLINICO 14 ENERO 2009 Marcos Velasco RCG

Ficha de Identificación Nombre: HPM Sexo: femenino Edad: 39 años Origen: DF Religión: Católica Estado Civil: Casada Ocupación: Cosmetóloga

AHF Padre vivo de 69 años con antecedente de HAS Madre viva de 67 años con antecedente de HAS 2 hermanos sanos.

APNP Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: adecuados. Alimentación: adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo, Etilismo y Toxicomanías negados. Tipo de sangre y RH: O positivo. Esquema de vacunación: básico completo, sin inmunizaciones recientes Actividad: ejercicio aeróbico diario 60 min.

APP Alérgicos: Látex. Transfusionales: negado. Quirúrgicos: Funduplicatura Nissen + plastia umbilical hace 4 años por ERGE y hernia hiatal + hernia umbilical. Apendicectomía en enero 2008, amigdalectomia a los 5 años y ooforectomía a los 9 años. Aumento de mama en junio 2009. Traumáticos: negados. Médicos: Colon Irritable desde hace 6 años, actualmente en Tx Tegaserod

AGO Menarca, pubarca y telarca a los 12 años Gesta 1 Cesárea 1 Legrado 0 Aborto 0 Ciclos 28 x 5 días, eumenorrea. DOCMa negado DOCCu realizado en septiembre de 2008, aparentemente normal

Padecimiento Actual 1 año de evolución, posterior a ejercicio de alto impacto (Tae Kwan Do), presentando dolor epigástrico de tipo punzante, intensidad 6/10, irradiado hacia la espalda, acompañado de náuseas sin llegar al vómito y episodios de disnea cianotizante de grandes esfuerzos, motivo por el cual acude con su médico quien decide internamiento para estudio de la sintomatología.

T.A.130 / 80 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T 36.5 °C Exploración Física T.A.130 / 80 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T 36.5 °C A su ingreso asintomática. Consciente, alerta, buen color de tegumentos. Cardiopulmonar solo con hipoventilación de base izquierda, así como borgorismos izquierdos. Abdomen blando, escaso dolor a la palpación sobre el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, con timpanismo generalizado a la percusión del abdomen. Peristalsis presente. Sin datos de irritación peritoneal. Neurológicamente íntegra. Resto normal.

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Biometría Hemàtica Tiempos de Coagulación Hb 13.6 TP 13.2 Hto 40.8 INR 1.1 Plaq 235 TPT 28 Leuc 9.7 Neut 68 Linf 19

Química Sanguínea Na 137 K 3.9 Cl 100 CO2 19.1 Glu 101 Bun 4.4 Ur 9.4 1 ene 10 Na 137 K 3.9 Cl 100 CO2 19.1 Glu 101 Bun 4.4 Ur 9.4 Cr 0.57 Ac U 0.9 Col 149 Trig 69 TGO 40 TGP 22 DHL 120 FA 100

TELE DE TÓRAX

RX ABDOMEN 2 POSICIONES

ESOFAGOGRAMA

CIRUGIA

CIRUGIA Reducción de hernia paraesofágica por laparoscopia Desmantelamiento de Funduplicatura Nissen Cierre de pilares diafragmáticos Funduplicatura Nissen Drenaje de cavidad

Evolución Tolerancia a la Vía Oral Canaliza Gases Sin drenaje abdominal Alta por mejoría al 5º día PO

HERNIA PARAHIATAL Dr. Marcos Velasco RCG

Generalidades Tipo 1: Por deslizamiento. 90-95% Tipo 2: Paraesofágica verdadera. 5% Tipo 3: Mixta. Tipo 4: Paraesofágicas complejas. Surg Clin N Am 2008; 88: 959–978

Generalidades Hernia Tipo 2 Progresión de hernia hiatal EPOC, aumento PIA, Obesidad, estreñimiento crónico, vómitos, trabajos de carga Disnea, dolor torácico, hipo, disfagia, 5% asintomáticos Triada de Borchardt 1904 60% de pacientes asintomaticos, tienen alterada la pHmetria Funduplicatura Toupet tiene mejores resultados Controversial el uso de malla Landreneau, R. J., Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 2005, no 3.

Geha A, Massad M. et al. A 32 year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: the case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surgery 2000; 128: 623-30.

Manejo de la Hernia PE aguda Dolor súbito, disfagia, vomito, anemia. Vólvulus, incarceración, estrangulación, sangrado severo o perforación. 17 cirugías laparoscópicas (reducción de hernia, excisión del saco, cierre de pilares y funduplicatura Nissen o Dor). 3 cirugias abiertas: 1 conversión (perforación gástrica por isquemia). 1 toracotomia der + laparotomía por contaminación mediastinal IMC 49 kg/m2, por una hernia tipo IV Tiempo quirúrgico 190.5 min. EIH de 8.2 dias. Todos toleraron via oral. A favor de la laparoscopía. Bahawab M et al. Management of acute paraesophageal hernia. Surg Endosc. 2009; 23: 255-9

Manejo y tratamiento descrito desde 1926 por Akerlund. Hemorragia gástrica, estrangulación o perforación. De asintomático a agudización : 1.16% en 1 año Mejor evolución con abordaje laparoscópico VS abierto Del 5 hasta el 20% de recidivas por laparoscopia Éxito en 94% Mortalidad 1.1% Si hay saco herniario, es mejor resecarlo, puede recidivar en 20% Fundamental el cierre de pilares y colocación de malla

Manejo Quirúrgico de la Hernia Paraesofágica 100 pacientes con HPE, con mas de la mitad del estómago dentro del tórax Edad 75 años. H – M 1 : 1.5 16% presentaron estrangulación y vólvulus 18 vía torácica VS 82 vía abdominal Cirugía antirreflujo solo en 35%. No hay diferencia significativa. 2 muertes: pancreatitis hemorrágica severa y shock séptico Complicaciones: retardo en el vaciamiento gástrico, pancreatitis leve, vólvulus, reflujo leve. Mejores resultados vía abdominal. Esófago corto = vía torácica (gastroplastia Collis) 96% éxito Nissen* Geha A, Massad M. et al. A 32 year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: the case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surgery 2000; 128: 623-30. * Boushey et al. Laparoscopic repair of paraesophageal hernias: a Canadian experience Canadian Journal of Surgery 2008; 51:355-360

Laparoscopia > recurrencia: 42% VS 15% Mejor evolución inmediata con laparoscopía Esófagograma es esencial en el PO Complicaciones LAPA 14% vs 25% abierta Uso de malla protésica 1993. 18.8 a 22% recurrencia sin malla Malla biológica de submucosa de cerdo y dermis humana. Mismos resultados que protésica.

Complicaciones Fatales en el Adulto 333 pacientes con hernia PE Mortalidad del 0.6 / 1,000,000 Hab. 11 muertes a 42 meses en Tx conservador 75% muertes = incarceración (33% frecuencia) Pacientes en Tx quirúrgico, con mejor sobrevida a largo plazo (2.7% mortalidad) Sihvo F et al. Fatal complications of adult paraesophageal hernia: A population-based study. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery 2009;137:419-424.

Calidad de vida en el PO N= 35. >70 años, PO reducción de hernia paraesofágica por laparoscopía. 28 hombres ; 7 mujeres 1 solo caso de reintervención. EIH 3 dias 17.1% complicaciones menores. No muertes. No usaron malla. Mejoría en la sintomatología. Hazebroe E et al. Laparoscopic paraesophageal hernia repair: quality of life outcomes in the elderly. Diseases of the Esophagus 2008; 21: 737-741

Pegamento para la malla?? Asociacion de la malla con menor índice de recurrencia Complicaciones: migración, estenosis, lesión de estructuras al fijarla con sutura. Malla recubierta con titanio, usando Tissucol® 2ml Recuperación al 100%, no recurrencias al año. Fortelny R et al. Fibrin Sealant (Tissucol) for the Fixation of Hiatal Mesh in the Repair of Giant Paraesophageal Hernia: A Case Report. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2009;19:91-94.

Conclusiones Diagnóstico temprano. Urgencia médica Laparoscopía tiene mejores resultados Uso de malla = beneficio Esófagograma en el seguimiento Monitorización del paciente a largo plazo

G R A C I A S