Patología anorrectal IP. Marai Lorena Soria Soto. Enfermedad Hemorroidal, Fisura, Absceso, Fístula IP. Marai Lorena Soria Soto.

Recto y ano : Ampolla rectal- porción craneal- Pliegues transversales  válvulas transversales del recto Conducto anal- distal, acúmulo de heces. Pliegues longitudinales:de Morghani válvulas anales Orificio anal

Músc. Estriado. Voluntario Esfínter Interno del Ano: - Músc, liso. Involuntario Esfínter Externo del Ano: Músc. Estriado. Voluntario

Vascularización Arteria hemorroidal superior: rama terminal de la mesentérica inferior Arteria hemorroidal media: rama de la arteria hipogástrica Arteria hemorroidal inferior: rama de la arteria pudenda interna Arteria sacra media ramas a la parte inferior del recto y canal anal. nace de la aorta

Venas hemorroidales superiores: que nacen en el plexo hemorroidal superior o interno, desembocan en la vena mesentérica inferior. Venas hemorroidales medias : drenan la sangre de las proximidades del canal anal Venas hemorroidales inferiores: drenan la sangre del plexo hemorroidal externo , desembocan en la vena pudenda interna y vena hipogástrica.

Plexo hemorroidal interno - superior, en la submucosa, parte superior de canal anal a 2 cm por debajo del recto Plexo hemorroidal externo – subcutáneo, orificio anal , parte inferior del canal anal

El plexo hemorroidal interno forma 3 paquetes localizados en hora 1, 5 y 11. Cada paquete es una almohadilla constituida por tejido vascular, fibras elásticas, músculo liso y sinusoides venosos. La función de estas almohadillas es la de ocluir por completo el conducto anal y contribuir en la continencia anal.

Enfermedad Hemorroidal

Hemorroides Presencia de dilataciones varicosas de las venas hemorroidales. La principal etiología es el estreñimiento. Enfermedad anorrectal más frecuente Hasta el 50% de los mayores de 50 años Poco frecuentes en los menores de 30 años, excepto en mujeres embarazadas y puérperas. La relación varón:mujer es de 2:1. S Soler, M Mínguez Pérez, Enfermedades rectoanales benignas, Medicine, 2004; 9-4 p. 282-290

CONSTIPACIÓN. t esfuerzo evacuatorio CONSTIPACIÓN ... t esfuerzo evacuatorio ... tpresión intraabdominal I Retorno Venoso ... dilatación del tejido hemorroidal... ruptura del sostén fibroelástico ... PROLAPSO

Etiología Sin obstrucción orgánica del retorno venoso: Dieta (baja en fibra) Herencia Estreñimiento, esfuerzo al defecar Diarrea Alteraciones del tono esfinteriano Factores anatomo-fisiológicos (mecánica postural) Hervas, Forcén. Hemorroides, Guías Clínicas 2002; 2(47)

Etiología Con obstrucción orgánica del retorno venoso: Embarazo Cirrosis hepática Trombosis de la vena porta Embarazo: el útero comprime los vasos iliacos ... Retorno Venoso Hervas, Forcen, Hemorroides, Guías Clínicas 2002; 2(47)

Clasificación Hemorroides externas: Venas hemorroidales o rectales inferiores, plexo inferior, por debajo de la unión anorrectal , cubiertas por piel exterior. Rica en fibras sensitivas Drenan al sistema cava Las mas comunes. Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. GASTROENTEROLOGY 2004;126:1463–1473

Clasificación Hemorroides internas: plexo hemorroidal interno formado por venas rectales superior y media. Por arriba del conducto anal cubiertas por mucosas (espacio submucoso). Pocas fibras nerviosas sensitivas. Drenan al sistema porta Grados. Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. GASTROENTEROLOGY 2004;126:1463–1473

Arriba de línea dentada Debajo de línea dentada Plexo Venoso Características Hemorroides Internas Hemorroides Externas Localización Arriba de línea dentada Debajo de línea dentada Plexo Venoso Plexo hemorroidal interno Plexo hemorroidal externo Drenaje Venoso Sistema porta Sistema cava Región externa Mucosa rectal Piel perianal Fibras sensitivas Bajo Número: No Dolor Alto número: Dolor Hervas, Forcen, Guías Clínicas 2002; 2(47)

Signos Sangre roja brillante que se encuentra en las heces, en el papel higiénico o en el inodoro. Irritación y dolor en el ano. Hinchazón o bulto duro alrededor del ano. Prurito Prurito (aparece cuando hay prolapso), este irrita la mucosa. Se produce secreción de moco. El moco produce prurito. Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids. GASTROENTEROLOGY 2004;126:1463–1473

Presentación clínica Proctorragia indolora, sangre fresca sin coágulos en el inodoro o en el papel higiénico, que se produce al final de la defecación. Prolapso hemorroidal Fluxión hemorroidal: (grado IV ) hay prolapso irreductible + inflamación, trombosis múltiples o necrosis. Trombosis hemorroidal: en hemorroides externas Dolor anal (inicio brusco) + palpación de una tumoración azulada El dolor disminuye conforme avanzan los días, continuo con exacerbantes Puede sufrir necrosis La secuela es el plicoma Plicoma= regresión espontánea del trombo Rahmer, Urgencias proctológicas, RevEsc.med.puc, 03

DIAGNOSTICO Es clínico: síntomas + inspección + anoscopía.

Inspección Posición: Sims- decúbito lateral izquierdo Genupectoral- apoyo de rodillas y codos Tacto rectal: poco útil, sobretodo en grado I; diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia y comprobar el tono del esfínter anal Hervas, Forcen,Hemorroides Guías Clínicas 2002; 2(47)

Diagnóstico Anoscopía y rectosigmoidoscopía: dx y descartar otras patologías Guías Clínicas 2002; 2(47)

Causas frecuentes de rectorragia Hemorroides Divertículos Fisura Colitis ulcerosa Colitis infecciosa entero hemorrágica Carcinoma ano-rectal Hervas, Forcén, Hemorroides, Guías Clínicas 2002; 2(47)

Tratamiento

Medidas higiénico-dietéticas: Fibra (frutas, verduras, cereales) y líquidos en cantidad suficiente Laxantes incrementadores del bolo intestinal Ejercicio, evitar sedestación prolongada

Tratamiento sintomático tópico: anestésicos+ esteroides (de 5-7 días) Fármacos venotónicos: diosmina, dobesilato

Tratamiento Hemorroides externas: Hemorroides internas: Tx. Conservador trombosadas: trombectomía (75% reincidencia) o hemorroidectomía. Hemorroides internas: Grado I: Conservador Grado II: conservador/ligadura de banda/esclerosis Grado III: ligadura con banda Grado IV: hemorroidectomía

Fisura anal

Fisura anal Es la pérdida de continuidad de los tejidos en el borde anal. Desgarro de la piel que reviste el conducto anal. Causas más frecuentes : diarrea, constipación Localización típica: línea media posterior

Dolor muy intenso, agudo, claramente asociado con el paso de las heces durante la deposición y que persiste un tiempo variable después de ésta (desde minutos hasta horas). Sangre roja al asearse Prurito o escozor en el ano

fisura dolor esfínter interno con gran hipertonía,dolor per se + fenómeno de isquemia local impide cicatrización

Inspección: fisura, con una papila hipertrófica en la línea pectínea y un apéndice cutáneo en el extremo externo de la lesión (hemorroide centinela). Fisura+papila+hemorroide centinela- triada de Brody Tacto rectal: sangramiento. En ocasiones se palpa la papila hipertrófica e hipertonía esfinteriana.

Diagnóstico diferencial Crohn, tuberculosis, cáncer, prurito anal crónico, etc.

Tratamiento médico Baños de asiento varias veces al día Ablandadores de excreta Cremas y/o supositorios de nitratos, antagonistas de Ca + anestésicos locales Botox La mayoría de las fisuras se sanan en semanas

Tratamiento quirúrgico Sólo para crónicas: vs hipetonía esfinteriana Esfinterotomía interna lateral Sección de 1 cm aprox de esfinter interno

Tratamiento Evitar el estreñimiento Baños de asiento con agua tibia Antisépticos tópicos fracaso Esfinterotomía lateral interna Dilatación anal

Abcesos anorrectales

Se originan de una cripta anal Localización: Isquiorrectal Interesfinteriano Supraelevador Perianal (75 - 80%). Microorganismos: E,coli, bacteroides spp, estreptococos, clostridium spp, estafilococos

Tratamiento: Drenaje quirúrgico siempre, herida abierta Tx. Antibiótico (metronidazol, clindamicina) La complicación más grave: Gangrena de Fournier, infección extensa perianal, perineal y escrotal o vulvar.

Fístula anal

Fístula Conducto anormal que comunica el conducto anal con la piel, revestido de epitelio y tejido de granulación. CLASIFICACIÓN de Goodsall: - Anteriores: si la apertura es anterior, el orificio interno suele estar cerca del externo, siguiendo un trayecto rectilíneo. - Posteriores: si la apertura es en la mitad posterior del ano, el orificio interno se localiza en la línea media posterior del canal del ano, su trayecto es curvilíneo. - Laterales: si el origen es lateral, el trayecto es en herradura.

Evolución crónica adenocarcinoma TX:fistulotomía+ drenaje

Bibliografía V Sánchiz Soler, M Mínguez Pérez, B Herreros Martínez, A Benages Martínez Enfermedades rectoanales benignas, Medicine, 2004; 9-4 p. 282-290 Rahmer, Urgencias proctológicas, RevEsc.med.puc, 03 V.F Moreira y A. López San Román, Hjemoroides, Rev. esp. enferm. dig. v.98 n.3 Madrid mar. 2006 M. Mínguez, P. Almela, Fisura anal, Revista Española de Enfermedades Digestivas (2007). 99: 10, Goligher, Cirugía del ano recto y colon, 2 a ed, 87, Salvat