SEGUIMIENTO DE LAS ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS EN LA GESTACIÓN SEGUIMIENTO DE LAS ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS EN LA GESTACIÓN. DIABETES GESTACIONAL FC AEFA 2016

DIABETES GESTACIONAL Ppal endocrinopatía del embarazo Alteración del metab de los HC que aparece o se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo, independientemente de que pudiera existir previamente. Niveles sanguíneos de glucosa altos en la madre Aumento de morbimortalidad materna e infantil Tto eficaz. Rta favorable

EVOLUCIÓN HISTÓRICA Diabetes - Antiguo Egipto (1500AC): enfermedad pac que orinan mucho. - Siglo II AC: término diabetes del griego “diabenein”, “pasar o fluir a través”, pac orinan y beben - Orina de miel o enf de la sed - Siglo XVII: exceso de glu en sangre - 1869: Islotes pancreáticos (Paul Langerhans) - 1921: Existencia extracto pancreático q ↓ Glu. Banting y Best Premio Nobel Medicina 1923 por descubrimiento de la insulina. - Siglo pasado: Ingeniería genética, desarrollo insulina humana, autocontroles de glu. - 20-30 años: análogos de insulina más fisiológicos

CLASIFICACIÓN DPG DG: DM tipo 1 DM tipo 2 Defectos congénitos de la célula B: tipo MODY Otros tipos de DM DG: Aparece o se diagnostica por 1ª vez durante el embarazo, independientemente de que pudiera existir previamente. J.B O`Sullivan en los 60: Cualquier grado de hiperglucemia detectada por primera vez durante la gestación.

FACTORES DE RIESGO Factores DM tipo II: sedentarismo, alimentación, sobrepeso/obesidad. Embarazo tardío. Edad ≥ 35 Historia de DM en familiares de 1ºgrado Antecedente personal de DG Gestación previa con bebé macrosómico. SOP Grupo étnico de riesgo Progresivo aumento de su prevalencia 10% de la población gestante

ETIOPATOGENIA Aumento en la [] de estrógenos, progesterona y otras hormonas ↓ Estimulación páncreas, ↑ producción insulina Rta tisular más potente……..Estado anabólico Acumulación de glucógeno hepático y formación de depósitos grasos Reserva energética para la segunda fase Cambios y adaptaciones metabólicas xa correcto desarrollo fetal y adecuado estado nutricional de la madre 1 mitad: Anabolismo. Acúmulo o depósito materno. Baja resistencia a la insulina (alta sensib a su acción) 2 mitad: Catabolismo en la madre con transpaso de sustratos energéticos y estructurales al feto (glu, aa…) Progresivo aumento de resist a la insulina. Lactógeno placentario, ácidos grasos libres, PG, cortisol…. ↓ Provocan una mayor resistencia a la insulina y menor tolerancia a la Glu * Con predisposición o antecedentes: DG

COMPLICACIONES MATERNOFETALES En feto o neonato: Hiperglu maternal→ Hiperinsulinismo fetal→ macrosomía→ lesiones traumáticas al nacer Riesgo de polihidramnios Riesgo pérdida de bienestar fetal, inmadurez y prematuriedad (SDR) En DPG mal controlada preconcepcional: ↑ Riesgo malformaciones, abortos y CIR si hay insuficiencia placentaria. En la madre. - ITU bacterianas y micóticas (candidiasis) - HTA, riesgo de preeclampsia y eclampsia - ↑ cesáreas

REPERCUSION DE LA GESTACIÓN SOBRE LA MADRE DIABÉTICA DPG: Modificación de las necesidades insulínica Inicio y/o progresión de complicaciones especificas: retinopatía, nefropatía y cardiopatía isquémica DG : Pronóstico materno: Pronóstico de la descendencia Mayor propensión a sufrir obesidad y DM 2 en edad adulta Controversia en este punto Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1 - Sínd. Metabólico ( dislipemia, obesidad e HTA)

CONTROL DE LA GESTANTE DIABÉTCICA Participación multidisciplinar. Seguimiento ecográfico más estrecho tras semana 28-32 xa valorar crecimiento (macrosomía) y bienestar fetal. Educación diabetológica, automonitorización glucémica DPG: estudio de fondo de ojo (retinopatía), crea sérica-orina y MAU (nefropatía)

DIAGNÓSTICO Cribado universal: A toda embarazada Cribado selectivo: A pac con riesgo de padecer DG

DIAGNÓSTICO DESPISTAJE: Test de O´Sullivan - No precisa ayuno - Solución de 50 g de Glucosa y determinación de Glu a la hora. Positivo si Glu ≥ 140 mg/dl) -1er trimestre: pacientes de alto riesgo - Pacientes de alto riesgo - Pacientes con AP de DG o intolerancia a la glucosa - Malos antec. Obstétricos (abortos , macrosomía, malformaciones , feto muerto sin causa) - 2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL - 3er trimestre: - Gestantes no estudiadas en 2º trimestre - Aparición de complicaciones de DG (macrosomía, polihidramnios) TSOG? SENS: 79% ESP: 87%

DIAGNÓSTICO PRUEBA DIAGNOSTICA: Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) Solución de 100 g de Glu en menos de 5 min y determinaciones de Glu basal, a la hora, 2h y 3h. Tres días antes una dieta no restrictiva en carbohidratos o aporte superior a 150 grs (dieta y actividad física normal) Ayuno de 8-14h Permanecerá sentada y sin fumar. Diagnóstico de DG 2 ó más puntos ≥ de los valores: Basal: 105 mg/dl 95 mg/dl 1 h: 190 mg/dl 180 mg/dl 2 h: 165 mg/dl 155 mg/dl 3 h 145 mg/dl 140 mg/dl GEDE, NDDG ADA 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s, si mismo resultado, catalogar a la pac como DG. GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo NDDG: National Diabetes Data Group ADA: Asociación Americana de Diabetes

DIAGNÓSTICO El diagnóstico es el apartado que mayor discusión presenta en guías y sociedades. TTOG 100 g vs TTOG 75 g Discusión de puntos de corte: - Criterios de O´sullivan y Mahan (hasta 1979) - Criterios NDDG y GEDE - Criterios Carpenter y Coustan OMS tras estudio HAPO recomienda TTOG 75g ADA lo recomienda si diagnóstico en un solo paso Basal en ayunas < 92 mg/dl 1 h < 180 mg/dl 2 h < 153 mg/dl *Positivo si ≥1 valor por encima del corte

TO T0 SOG Diabetes gestacional (+) (-) 1º trimestre (factores de riesgo) 2º trimestre (Universal) 3º trimestre (no examinadas) (macrosomia, polihidramnios) TO T0 SOG Diabetes gestacional (+) (-)

TRATAMIENTO, RECOMENDACIONES Y OBJETIVOS GLUCÉMICOS Minimizar riesgo de complic maternofetales Recomendaciones dietéticas Recoemdaciones sobre activ física Tratamiento farmacológico Objetivos y monitorización glucémica

DIETOTERAPIA Es el apartado terapéutico más imp. Incidir en educación diabetológica Relación diabetes con HC Objetivo: Normoglucemia Ganancia ponderal adecuada “No se come por dos, sino para dos”

DIETOTERAPIA Dieta normocalórica, variada y equilibrada, no restrictiva. Contraindicado <1200kcal/día Normopeso 30-35kcal/kg/día. Cálculo según IMC preconcepcional Consumo limitado de HC de absorción rápida (azúcares simples) para evitar hiperglu posprandiales x resist a insulina Consumir HC complejos o de absorción lenta (evitar cetosis) 5 comidas mínimo, evitar ayuno prologado. 15-20% proteínas 30% grasas 40-50% de carbohidratos

DIETOTERAPIA INDICE DE QUETELET (IMC) TABLA DE GANANCIA PONDERAL A mayor peso maternal menor ganancia

RECOMENDACIONES ACTIVIDAD FÍSICA Si no existe contraindic ginecológica Mejora la insulinosensibilidad, ya que disminuye resistencia a su acción Consumir energía y favorecer que se logren objetivos glucémicos recomendados Mantener activo stma cardiovascular y resp Facilita control ponderal Recuperación posparto

Adaptado según estado preconcepcional Intensidad ligera-moderada Situación aeróbica y no anaeróbica Diario o al menos 3 veces semana 60 min o al menos 30 min Pacientes insulinizadas deben ajustar la dosis (evitar hipoglucemias)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Si no se consigue objetivos glucémicos con dieta y ejercicio Limitaciones por repercusión fetal INSULINA. Único fco aprobado por su seguridad en madre y feto Categoría B Adquirir buena técnica de inyección Conocer efectos 2º (hipoglu)

INSULINOTERAPIA Insulinas y análogos de acción rápida Pico de acción rápida, más riesgo hipoglu Insulinas y análogos de acción intermedia Insulinas y análogos de acción lenta o prolongada Insulinas bifásicas o premezcladas En DPG tipo 1 el ajuste y requerimientos presentan matices diferentes

ANTIDIABÉTICOS ORALES No datos suficientes en gestación Estudios sugieren que Metformina y Glibenclamida no se asocian a mayor nº de complicaciones Se requieren estudios más exhaustivos y largo plazo

HIPOGLUCEMIAS Factor limitante más importante Feto no dispone de mec contrarreguladores Causas: Exceso de admón, admón im, ingerir menos HC de los previstos, ejercicio físico intenso… Conocer síntomas (mareo, temblor, sensación de hambre, confusión, visión borrosa…) Tomar HC de absorción rápida y lenta

OBJETIVOS Y MONITORIZACION GLUCÉMICA Guías y Sociedades proponen ≠ objetivos glucémicos En España se emplean los propuestos por el GEDE.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA El mejor parámetro para estimar el control glucémico (promedio del nivel de azúcar en los últimos 2-4 meses) ↓ variabilidad que control Glu aislado Depende de la concentración de glucosa del entorno y de la vida media de los glóbulos rojos en el organismo (90-120 días) Buena reproducibilidad Se correlaciona con la aparición de complicaciones a largo plazo Sociedades recomiendan HbA1c < 7% Diagnóstica de DM una HbA1c ≥ 6,5% Utilidad limitada en el embarazo

HbA1c - EMBARAZO Objetivo una HbA1c< 6-6,5% No muestra la media real En embarazo ↑ recambio de hematíes y modificaciones en metab de HC Falsa ↓ HbA1c Valor alto indica probable DPG no conocida Determinación con mayor frecuencia

METODOS DE DETCCIÓN DE GLUCEMIA Monitorización glucemia necesaria para valorar control metabólico Glucómetros portátiles Tiras reactivas Detección: - Método fotométrico: cromóforo, método de la glucosa oxidasa (GOD) - Método electroquímico: reacción redox, método GOD y glu deshidrogenasa (GDH) que usa cofactores como PQQ,NAD o FAD Regulados por la ISO 15197 “El 95% de las determinaciones obtenidas deben tener los límites de una diferencia menos de 15 mg/dL cuando el valor de la Glu es inferior a 75 mg/dL en comparación con el método de referencia y una diferencia menor del 20% cuando el valor de Glu es > de 75 mg/dL”

MÉTODOS DE DETECCIÓN Múltiples causas de interferencias. Ambos métodos: interferencia ⊕ dosis dep con Paracetamol, antipiréticos y analgésicos. También vitamina C Método GDH-PQQ interferencia ⊕ por reac cruzada x maltosa, galactosa o xilosa. Método GOD: Antihipertensivo metildopa interferencia ⊖. Errores en la propia técnica (causa + frec): limpieza deficitaria dedos, desinfección con povidona (i⊕),mal uso, MI…

MÉTODOS DE DETECCIÓN Disminución fisiológica del hematocrito ↓ Mayor % de plasma en zona de reacción Nieveles de Glucemia más elevados *Los glucómetros más modernos disponen de una medición de Hto simultánea para reducir la interferencia

PERIODO PRECONCEPCIONAL “La imprtancia de empezar bien” Factores de riesgo modificables (sobrepeso, ejercicio, tabaco ,alcohol) Estudio analítico de metab HC (prediabetes) Modificar o suspender fcos con potencial teratógeno ( estatinas suspenderlas, IECAS y ARA II por metildopa) Valorar función tiroidea (TSH preconcepcional y 1º trimestre< 2,5 uU/ml) DPG requiere valoración previa

DPG. CONTROL PREVIO Conseguir objetivos glucémicos HbA1c<7% En DPG tipo 1 intensificar tto insulínico En DPG tipo 2 retirar ADO e iniciar insulina (o metformina) Si retinopatía, realizar fotocoagulación xa estabilizar y q no progrese durante emb Cr y MAU xa valorar nefrofatía Se desaconseja gestación en paciente diabética si: Mal control metabólico con HbA1c >10% Retinopatía diabética proliferativa grave con mal pronóstico visual Nefropatía grave con proteinuria o Cr>2 mg/dL HTA de difícil control Neuropatía grave - Cardiopatía isquémica

POSPARTO Y REEVALUACIÓN DG Suspender el tratamiento y comenzar una dieta regular con control glucémico. Debe fomentarse la lactancia materna Reclasificación metabólica de la DG tras la lactancia con TSOG con 75 g y HbA1c Se recomienda revisión metabólica: Anual: glucemia basal alterada o intolerancia 3 años: tolerancia normal

POSPARTO Y REEVALUACIÓN DG Reevaluación para planificar seguimiento Revisión Glu basalu y HbA1c Aprox 50% con DG desarrollarán DM tipo 2 en un período de 5 años tras el parto

POSPARTO Y REEVALUACIÓN DPG DPG tipo 1 en posparto inmediato caída de requerimientos de insulina Ajustas dosis Lactancia ↑ sensib a la acción de la insulina DPG tipo 2, si lactancia seguir con insulina, sino puede pasar a ADO

CONCLUSIONES Realización del cribado universal y según factores de riesgo 1er trimestre Test diagnóstico TSOG con 100 grs Tratamiento con dieta y ejercicio físico Insulinización con criterios metabólicos y de crecimiento fetal Controles obstétricos habituales salvo complicaciones Recalificación de la diabetes tras la lactancia

GRACIAS