EVALUACIÓN CLÍNICA DEL CODO

PRIMEROS PENSAMIENTOS Cuando se presenta dolor en la región proximal del antebrazo, el diagnóstico diferencial incluye las siguientes causas: Epicondilitis lateral (Codo de tenista) Epicondilitis medial (Codo de golfista) Lesión del ligamento colateral ulnar Fractura Artritis reumatoide Sindrome del túnel cubital (En el cual se comprime el nervio ulnar en el túnel ulnar del codo) Una historia cuidadosa y un juicioso examen físico enfocarán el diagnóstico diferencial

HISTORIA Haga las siguientes preguntas: Dónde es su dolor? Los clientes con epicondilitis lateral se quejan de dolor en el epicóndilo lateral. Los sujetos con epicondilitis medial o lesión del ligamento colateral ulnar, se quejan de dolor en la región medial del codo. Los clientes con sindrome del túnel cubital o lesión del ligamento colateral ulnar, se quejan de un dolor profundo con sensación eléctrica que se puede irradiar al 4º y 5º dedos Qué produce los síntomas o qué movimientos exacerban su dolor? Los clientes con historia de trauma deben ser chequiados por fractura. Las fracturas supracondilares del húmero son más comunes en niños, las fracturas intercondilares del húmero son más comunes en adultos. Las fracturas de la cabeza radial y las fracturas ulnares son las más comunes. Los pacientes con lesión del ligamento colateral ulnar típicamente exacerban su dolor con actividades que implican llevar el brazo por encima de su cabeza. Los clientes con epicondilitis lateral incrementan sus síntomas con actividades repetitivas de supinación y pronación. Los clientes con epicondilitis medial exacerban su dolor con actividades repetitivas que impliquen pronación del antebrazo y flexión del carpo. Cuáles son las características de su dolor? (lacerante, penetrante, entumecimiento, hormigueo) Los clientes con dolores de tipo eléctrico, con entumecimiento y hormigueo probablemente tengan sindrome de túnel cubital o lesión del ligamento colateral ulnar. El dolor y la inflamación son simétricas? Esta pregunta es específica para descartar artritis reumatoide, una enfermedad característica por dolor e inflamación simétrica. Ha notado pérdida de peso o fiebre? Lo cual está asociado a artritis reumatoide Ha experimentado bloqueos, cliks en su codo? Los clientes con algún tipo de estructura perdida en el codo por fractura u osteocondritis disecante pueden experimentar esto. Siente rigidez en la mañana o dificultad con crépitos en su codo? Es una pregunta que de ser positiva puede sugerir osteoartrosis.

EXAMEN FÍSICO Busque inflamación o asimetría en los codos. Los clientes con artritis reumatoide tendrán inflamación simétrica en ambos codos. Palpe el codo mientras lo mueve de flexión a extensión, cualquier crépito puede reflejar osteoartritis o engrosamiento sinovial o de una bursa. Palpe posteriormente el olécranon, hay una bursa en este sitio, indicios de dolor o sensibilidad indician una posible bursitis olecraniana (Fig. 1) Palpe el ligamento colateral medial, el cual viaja del epicóndilo medial del húmero al proceso coronoideo y el olécranon de la ulna. Este ligamento le confiere la estabilidad medial al codo. La sensibilidad o dolor en el ligamento a palpación es indicativo de lesión. Aplique un estrés en valgo tomando el tercio distal del húmero en su región lateral y el tercio distal de la ulna en su región medial. Si se experimenta dolor o valgo excesivo, es indicativo de lesión del ligamento colateral medial del codo. Palpe el ligamento colateral lateral del codo. La sensibilidad y dolor pueden indicar lesión del mismo. Evalúe la estabilidad lateral del codo tomando el extremo distal del húmero en su aspecto medial y el extremo distal del radio en su aspecto lateral para producir un estrés en varo. Dolor o varo excesivo es indicativo de lesión del ligamento colateral lateral del codo. (Fig.2)

Fig. 2 Estrés en varo para evaluar el ligamento colatera ulnar Fig. 1 Palpación de la bursa olecraniana Fig. 2 Estrés en varo para evaluar el ligamento colatera ulnar

EXAMEN FÍSICO Palpe el nervio ulnar por su paso en el surco ulnar entre el epicóndilo medial y el olécranon, se siente tubular. Proporcione un golpecito, llamado el signo de Tinel. Si el golpecito repetido reproduce el dolor e irradiación al 4º y 5º dedos se considera positivo e indicativo del sindrome del túnel cubital. Dado que este test es positivo en ¼ de personas asintomáticas, debe realizarse un test complementario. (Fig. 3) Para complementar el test de Tinel debe realizarse una flexión máxima del codo con el antebrazo supinado y la muñeca extendida. Cuando esta posición se sostiene por 60 segundos y reproduce el dolor con irradiación al 4º y 5º dedos, se considera positivo para sindrome del túnel cubital. Igual este sigue siendo inespecífico. Para confirmar aún más, se realiza el signo de Wartenberg, el cual consiste en la abducción pasiva de los dedos de la mano y se solicita luego realizar una aducción contra resistencia, la debilidad o atrofia del aductor del dedo mínimo, confirma la impresión diagnóstica (Fig. 4)

Fig. 4 Test para confirmar sindrome del túnel cubital Fig. 3 Palpación del nervio ulnar

EXAMEN FÍSICO Para testear una epicondilitis lateral, palpe el epicóndilo lateral buscando hipersensibilidad y después desarrolle el test de Cozen. En este test, el evaluador estabiliza el codo del cliente y luego se le pide que empuñe la mano, prone el antebrazo y finalmente una desviación radial de la muñeca. Ante esta posición, el evaluar solicita una extensión de la muñeca contra resistencia. El test es positivo si el cliente experimenta un dolor fuerte, cortante en la región del epicóndilo lateral del húmero. (Fig. 5) Para testear una epicondilitis medial, palpe el epicóndilo medial del húmero buscando hipersensibilidad. Posteriormente, extienda pasivamente el codo, supine el antebrazo y extienda la muñeca. Cuando esta maniobra elicita dolor en la región del epicóndilo medial, se considera un test positivo. (Fig. 6) Posteriormente evalúe la fuerza del cliente haciendo flexionar el codo contra resistencia, esto pone a prueba la integridad del músculo braquial y el bíceps braquial, los cuales son inervados por el nervio músculocutáneo. (Fig. 7) Después extienda el codo contra resistencia, esta maniobra testea la integridad del tríceps braquial inervado por el nervio radial. (Fig.8)

Fig. 6 Extensión y supinación pasiva testeo epicondiltis medial Fig. 5 Test de Cozen Fig. 7 Flexión resistida del codo Fig. 8 Extensión resistida del codo

EXAMEN FÍSICO Evalúe la supinación del antebrazo contra resistencia, este movimiento testea al músculo bíceps braquial el cual es inervado por el nervio músculocutáneo (C5,C6) y el músculo supinador que es inervado por el nervio radial (C6) (Fig. 9) Valore la pronación del antebrazo contra resistencia, este movimiento testea al músculo pronador redondo el cual es inervado por el nervio mediano (C6) y el pronador cuadrado inervado también por el nervio mediano. (Fig. 10)

Fig. 9 Supinación resistida del antebrazo Fig. 19 Pronación resistida del antebrazo