“Pubertad y adolescencia” semiología DR. Fabián Díaz

Crecimiento y desarrollo Crecimiento: incremento de la masa de un ser vivo, dado por el aumento de número de células. Crecimiento: incremento de la masa de un ser vivo, dado por el aumento de número de células. Desarrollo: proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas Desarrollo: proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas

¿Cuáles son los factores que regulan el crecimiento? Hormonales, Hormonales, Genéticos, Genéticos, Estado de salud, Estado de salud, Nutricionales, Nutricionales, Socioeconómicos, Socioeconómicos, Emocionales Emocionales

Curvas de crecimiento

Velocidad de crecimiento

Hormona de crecimiento Insulina Factores de crecimiento Hormonas tiroideas Glucocorticoides Esteroides sexuales Testosterona Estrógenos HORMONAS QUE REGULAN EL CRECIMIENTO

Diseño matemático de la curva de crecimiento Karlberg J y col., Acta Paed Scand Suppl,76: ,1987

Pubertad: Definición La pubertad es una etapa crítica en el proceso del crecimiento y desarrollo, durante la cual se producen intensos cambios que afectan: La pubertad es una etapa crítica en el proceso del crecimiento y desarrollo, durante la cual se producen intensos cambios que afectan: 1.A las gónadas y los caracteres sexuales secundarios – capacidad reproductora 2.Al fenotipo – crecimiento rápido y cambios morfológicos 3.A la maduración psíquica - adolescencia

VARIABILIDAD El comienzo El comienzo El ritmo El ritmo La magnitud La magnitud Lo que se mantiene estable es la secuencia, cronología, de los cambios puberales Lo que se mantiene estable es la secuencia, cronología, de los cambios puberales

VARIABILIDAD

Historia de la pubertad

Cambios Hormonales Cambios Hormonales

Dimorfismo sexual del estirón

Crecimiento pondoestatural En el varón el estirón aparece tardíamente (G3 a G4), edad ósea 12 años En el varón el estirón aparece tardíamente (G3 a G4), edad ósea 12 años El pico de vel. de crecimiento es mayor en el varón El pico de vel. de crecimiento es mayor en el varón Mayor duración del empuje de crecimiento en el varón Mayor duración del empuje de crecimiento en el varón Se produce un aumento del peso que es relativamente mayor que la talla Se produce un aumento del peso que es relativamente mayor que la talla La edad ósea sigue el desarrollo puberal más estrechamente que la edad cronológica La edad ósea sigue el desarrollo puberal más estrechamente que la edad cronológica

Las distintas partes del cuerpo crecen asincrónicamente 1.Primero crecen manos y pies, 2.luego los miembros– brazos y piernas 3.y luego el tronco. En los varones crecen más los hombros y en las mujeres las caderas. En los varones crecen más los hombros y en las mujeres las caderas.

Desarrollo y maduración ósea

Clínica de la pubertad

“Pubertad en el varón”

ORQUIDOMETRO DE PRADER

Volumen testicular y pubertad

Estadios puberales de Tanner

Estadios del desarrollo del vello pubiano

El volumen testicular se compara con las cuentas del Orquidómetro

Otros cambios somáticos...

Aumento de la fuerza y masa muscular Aumento de la masa ósea Aumento de la relación diámetro biacromial /diámetro bicrestal La tonalidad grave de la voz La aparición de vello corporal Mayor grasitud de la piel, acné Alcalinización del PH del sudor Primera eyaculación (espermarquia) ocurre en G3

Pelo axilar y facial

El pelo axilar aparece unos dos años después que el pubiano El pelo axilar aparece unos dos años después que el pubiano El pelo facial se inicia en las comisuras del labio y alcanza la distribución adulta en G5, siendo el mentón la ultima zona en poblarse El pelo facial se inicia en las comisuras del labio y alcanza la distribución adulta en G5, siendo el mentón la ultima zona en poblarse Entradas frontales desde G3 a G5 Entradas frontales desde G3 a G5

Edades para nuestra población masculina para cada grado puberal G1. 11 años 6 meses G2. 12 años 5 meses G3: 13 años 3 meses G4: 14 años 7 meses G5: 16 años 6 meses Registrándose un tiempo de permanencia de 10 meses en los estadios 1 y 2 y de 13 a 14 meses en los estadios 3 y 4. El proceso puberal completo lleva entre 4 años y 10 meses a 5 años y 2 meses

Cronología de la pubertad en el varón

Motivos de Consulta

Los adolescentes se preguntan... ¿ Soy normal? ¿ Soy normal? Que pasa con mi crecimiento? Que pasa con mi crecimiento? ¿Por qué mis genitales no han cambiado? ¿Por qué mis genitales no han cambiado? ¿Por qué me crecen las mamas? ¿Por qué me crecen las mamas? ¿Cuándo me cambia la voz? ¿Cuándo me cambia la voz?

Baja talla, talla alta Baja talla, talla alta Retraso en el desarrollo Retraso en el desarrollo Delgadez, exceso de peso Delgadez, exceso de peso Disconformidad con su desarrollo muscular Disconformidad con su desarrollo muscular Pene pequeño, testículos pequeños Pene pequeño, testículos pequeños Voz aguda Voz aguda Algunos expresan disconformidad con su aspecto corporal

Ginecomastia puberal fisiológica

Los padres solicitan la consulta. ¿Por Qué? Quieren saber si su hijo está creciendo y desarrollándose normalmente Desconocen el proceso normal de crecimiento y desarrollo y quieren información Desean que el médico brinde orientación a los hijos en temas de alimentación, sexualidad, vinculo padre-hijo, prevención de conductas de riesgo etc.

“Pubertad en la mujer”

Estadios de Tanner Estadios de Tanner

Cambios del ovario Los ovarios muestran un aumento de tamaño progresivo a partir de los 3 años que se hace mas rápido hacia los 9 años Aumenta el estroma y se desarrollan progresivamente los folículos El crecimiento continua incluso después de la menarca Al inicio de la pubertad existe un patrón multiquístico característico

Cambios del útero A los 9 años aumenta el tamaño a expensas del cuerpo rel. Cuerpo /cuello de 2:1. Forma de “pera”

Cambios de los genitales externos La vulva cambia de aspecto, La vulva cambia de aspecto, El monte de Venus aumenta de grosor por acumulo progresivo de grasa El monte de Venus aumenta de grosor por acumulo progresivo de grasa Los labios mayores aumentan de tamaño Los labios mayores aumentan de tamaño La vagina crece en longitud La vagina crece en longitud La mucosa se hace mas gruesa, húmeda y adquiere tonalidad mate La mucosa se hace mas gruesa, húmeda y adquiere tonalidad mate

Estadios de desarrollo del vello pubiano

Menarca Es un acontecimiento tardío Previo a la menarca puede haber un flujo blanquecino – leucorrea fisiológica - Aparece 18 a 24 meses después del comienzo del desarrollo mamario Ocurre una desaceleración del crecimiento después de la menarca Siempre que aparezca antes de M2 es patológica Suele ser irregular después de 2 años del inicio

Cronología de la pubertad en la mujer

¡ Ya tengo la regla !...y ahora? ¿Qué pasa cuando no hay regla? Amenorrea primaria Amenorrea secundaria ¿qué pasa con mis mamas? ¿Qué les preocupa...?

Algunas conclusiones... El comienzo puberal en la mujer es después de los 8 años y antes de los 16 años El comienzo puberal en la mujer es después de los 8 años y antes de los 16 años En el varón desde los 9 a los 16 años En el varón desde los 9 a los 16 años El proceso puberal en ambos sexos, tiene siempre características individuales, pero con un orden que sirve para distinguir lo normal de lo anormal El proceso puberal en ambos sexos, tiene siempre características individuales, pero con un orden que sirve para distinguir lo normal de lo anormal Para que ese proceso se produzca normalmente tiene que haber integridad y buena funcionalidad del eje hipotálamo- hipófiso-gonadal y armonía física, nutricional y emocional Para que ese proceso se produzca normalmente tiene que haber integridad y buena funcionalidad del eje hipotálamo- hipófiso-gonadal y armonía física, nutricional y emocional

Algunas conclusiones... El tiempo que insume esta cadena de cambios, va de 2 a 6 años siendo el factor individual y por supuesto el hereditario o genético de capital importancia L a edad ósea es un parámetro de gran ayuda para documentar los cambios madurativos Si bien socialmente la culminación puberal esta dada por la aparición de la menarca en la mujer, después de ella el proceso sigue tratando de alcanzar su madurez

Cronología del desarrollo psicológico en el adolescente Adolescencia temprana (11 a 15 años) Adolescencia temprana (11 a 15 años) Adolescencia media (15 a 18 años) Adolescencia media (15 a 18 años) Adolescencia tardía (18 a 21 años) Adolescencia tardía (18 a 21 años)

Adolescencia temprana Interesa la proporción física y la madurez sexual Proceso de pensamiento concreto Esencialmente pragmática “ el tiempo es ahora, hacerlo ahora” Actuar de una manera egoísta Si las reglas y sanciones no son adecuadamente aplicadas, puede volverse confuso y rebelde

Adolescencia media Ansiedad sobre el critico tema de la sexualidad, “¿quién soy yo?”, “¿qué soy yo?”, búsqueda de identidad. Desean ser aceptados por sus pares Capaces de ordenar los pensamientos de una manera mas lógica El pensamiento abstracto ya es una realidad

Adolescencia tardía Egreso de la secundaria con la amenaza de separación de amigos, familia y de la larga y querida infancia Los conflictos pueden causar malestar al joven que busca ganar su independencia Uso de alcohol, drogas son maneras inapropiadas empleadas para desestresarse intentando hacer frente a un medio ambiente poco amistoso Depresión, suicidio

Entrevista con el adolescente Características: Entrevista con el adolescente Características: Secreto médico y confidencialidad Momentos a solas con el adolescente y momentos con la familia Cosas que les preocupan a los padres ¿Verbaliza siempre el adolescente un motivo de consulta? ¿Es necesario dialogar con el adolescente y su familia aspectos de la salud que no son motivo de consulta?

Secreto médico y confidencialidad Secreto médico y confidencialidad El joven es el protagonista principal de la consulta. La familia también necesita orientación y sostén, pero respetando el derecho a la confidencialidad, pudor y privacidad del adolescente. El secreto Profesional y su alcance deben ser aclarados desde la primera consulta.

Momento a solas con el adolescente Momento a solas con el adolescente Se acordará con él o la adolescente los momentos a solas con el médico y los momentos con la familia. Se acordará con él o la adolescente los momentos a solas con el médico y los momentos con la familia. El contacto inicial brinda esa “ primera impresión” que fundará la relación médico – adolescente El contacto inicial brinda esa “ primera impresión” que fundará la relación médico – adolescente Dar la bienvenida amablememente, con contacto visual, estrechando la mano, presentándose aclarando su rol y demostrando interés y respeto Dar la bienvenida amablememente, con contacto visual, estrechando la mano, presentándose aclarando su rol y demostrando interés y respeto

Identificar lo que al adolescente y a sus padres les preocupa Motivo de consulta del adolescente Motivo de consulta del adolescente Motivo de consulta de los padres Motivo de consulta de los padres Motivo de consulta real, oculto o latente Motivo de consulta real, oculto o latente - este último surge muchas veces al finalizar la primera entrevista o después de varias consultas - este último surge muchas veces al finalizar la primera entrevista o después de varias consultas

Datos de la enfermedad actual La semiología ampliada incluye aspectos referidos a la vida actual del paciente y las características familiares y del entorno. La semiología ampliada incluye aspectos referidos a la vida actual del paciente y las características familiares y del entorno. Es muy útil confeccionar “un día de vida” con el joven y su familia que permitan determinar características personales y conductas de riesgo y contribuir así al diagnóstico final Es muy útil confeccionar “un día de vida” con el joven y su familia que permitan determinar características personales y conductas de riesgo y contribuir así al diagnóstico final

¿Y el examen físico...? Es una excelente oportunidad para lograr un fortalecimiento de la relación médico paciente Es una excelente oportunidad para lograr un fortalecimiento de la relación médico paciente Explicar cada paso del examen, asegurar acerca de su normalidad Explicar cada paso del examen, asegurar acerca de su normalidad No siempre es oportuno revisar la paciente en la primera consulta No siempre es oportuno revisar la paciente en la primera consulta

Terminando la consulta.... El diálogo propiamente dicho Resumen y tomas de decisiones Estrategias terapéuticas Próximo encuentro