AngioTac Angiografía por Tomografía Computada Multicorte II Jornadas de actualización para técnicos y/o licenciados en producción de bioimágenes Mendoza 2009 TM Jorge Bahamondes M. Clínica Indisa/Hospital de Trabajador Santiago - Chile

ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL (DSA) ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL (DSA) CUIDADOS PREVIOS CUIDADOS PREVIOS PRUEBAS FUNCION RENAL PRUEBAS FUNCION RENAL PRUEBAS DE COAGULACION PRUEBAS DE COAGULACION RASURADO ZONA PUNCION RASURADO ZONA PUNCION DURANTE DURANTE MONITOREO PERMANENTE MONITOREO PERMANENTE USO ANTICOAGULANTES USO ANTICOAGULANTES USO ANESTESICOS LOCALES USO ANESTESICOS LOCALES ATENCION DE ENFERMERIA ATENCION DE ENFERMERIA DESPUES DESPUES CUIDADOS INTENSIVOS 24 HORAS CUIDADOS INTENSIVOS 24 HORAS HOSPITALIZADO HOSPITALIZADO

ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL

ANGIO TAC ¿Qué necesito? ¿Qué necesito?

AngioTac Protocolo Básico Protocolo Básico Inyectar un bolo de contraste E.V. Inyectar un bolo de contraste E.V. Aplicar software de detección de bolo Aplicar software de detección de bolo Reconstruir imágenes con mínimo espesor de corte posible Reconstruir imágenes con mínimo espesor de corte posible Aplicar herramientas de proceso de pila de imágenes: MPR, MIP, VR Aplicar herramientas de proceso de pila de imágenes: MPR, MIP, VR

AngioTac Protocolo Técnico Protocolo Técnico PREPARACION DE LA SALA SCANNER PREPARACION DE LA SALA SCANNER PREPARACION INYECTORA PREPARACION INYECTORA UBICACIÓN DEL PACIENTE UBICACIÓN DEL PACIENTE VERIFICACION ANTECEDENTES, ALERGIAS VERIFICACION ANTECEDENTES, ALERGIAS PUNCION VENOSA ADECUADA PUNCION VENOSA ADECUADA CONECCION CORRESPONDIENTE CONECCION CORRESPONDIENTE VERIFICACION VIA PERMEABLE VERIFICACION VIA PERMEABLE INSTRUCCIONES E INFORMACION INSTRUCCIONES E INFORMACION ADQUISICION TOMOGRAFICA ADQUISICION TOMOGRAFICA CONTROL POST PROCEDIMIENTO CONTROL POST PROCEDIMIENTO DERIVACION (SALA-DOMICILIO) DERIVACION (SALA-DOMICILIO)

AngioTac Equipo Multidetector 4 canales: 2,5 – 3,0 mm. / 35 s / 600 i 4 canales: 2,5 – 3,0 mm. / 35 s / 600 i 8 canales: 1,25 - 2,5 mm. / 30s / 800i 8 canales: 1,25 - 2,5 mm. / 30s / 800i 16 canales: 0,75 - 1,5 mm. / 20s / 1200i 16 canales: 0,75 - 1,5 mm. / 20s / 1200i 64 canales:0,7 mm. / 9 s / 2000i 64 canales:0,7 mm. / 9 s / 2000i

AngioTac Inyectora de medio de contraste Inyectora de medio de contraste De cabezal simple De cabezal simple De doble cabezal De doble cabezal

AngioTac Posición del paciente Posición del paciente Según el examen solicitado Según el examen solicitado

AngioTac Punción venosa adecuada Punción venosa adecuada Lugar de punción Lugar de punción Calibre de catéter Calibre de catéter Mínimo 20G Mínimo 20G Se puede usar V.V.C.* Se puede usar V.V.C.*

AngioTac Contraste yodado no iónico en alta concentración(>320 mg/dl) Contraste yodado no iónico en alta concentración(>320 mg/dl) Dosis: cc Dosis: cc Calentado a 37ºC Calentado a 37ºC Inyector automático Inyector automático Flujo 4 – 5 cc./s Flujo 4 – 5 cc./s Vía Venosa de 20G o mas. Vía Venosa de 20G o mas.

AngioTac Determinar el “Tiempo de Arribo del medio de contraste” o “Contrast Medium Transit Time (Tcmt.)” “Es el intervalo de tiempo entre el inicio de la inyección de medio de contraste y su aparición en el territorio arterial de interés.”

AngioTac El realce arterial esta determinado por: El realce arterial esta determinado por: La velocidad de inyección (ml/s) La velocidad de inyección (ml/s) La duración de la inyección (s) La duración de la inyección (s) El órgano objetivo (Target) El órgano objetivo (Target)

AngioTac El realce arterial: El realce arterial: Es directamente Proporcional a la velocidad de inyección y la concentración del M. de C. Es directamente Proporcional a la velocidad de inyección y la concentración del M. de C. Aumenta continuamente con la duración de la inyección Aumenta continuamente con la duración de la inyección La intensidad esta inversamente ligada al gasto cardiaco y el volumen de sangre central La intensidad esta inversamente ligada al gasto cardiaco y el volumen de sangre central Es inversamente proporcional al peso del paciente Es inversamente proporcional al peso del paciente

AngioTac

AngioTac Adquisición Adquisición Bolus Tracking o Test Bolus Bolus Tracking o Test Bolus Threshold Threshold Delay Delay Roi Roi Velocidad Inyección Velocidad Inyección

AngioTac Bolus Tracking, SmartPrep, Bolus Pro. Bolus Tracking, SmartPrep, Bolus Pro. Software que monitorea el bolo de medio de contraste y acciona la secuencia de adquisición Software que monitorea el bolo de medio de contraste y acciona la secuencia de adquisición Optimiza el uso del contraste y técnicas Optimiza el uso del contraste y técnicas Reduce volumen de contraste Reduce volumen de contraste Determinación exacta del peak de contraste Determinación exacta del peak de contraste Reproducible Reproducible Se permite el inicio manual de la adquisición Se permite el inicio manual de la adquisición

AngioTac Threshold (Umbral) Threshold (Umbral)

BOLUS TRACKING 125 UH adquisición

AngioTac Estrategias de inyección Estrategias de inyección Los protocolos de inyección tienen una dimensión temporal Tasa de inyección Tasa de inyección Duración de la inyección Duración de la inyección

Considerar el tiempo de exploración Considerar el tiempo de exploración Adquisiciones lentas (>20 s) sirven los protocolos “clásicos” Adquisiciones lentas (>20 s) sirven los protocolos “clásicos” El scan delay se ajusta al T cmt El scan delay se ajusta al T cmt 1,2 a 1,5 gI/s 1,2 a 1,5 gI/s ≈ 4,4 – 5,5 mgI/ml ≈ 4,4 – 5,5 mgI/ml ≈ 3,7 – 4,6 mgI/ml ≈ 3,7 – 4,6 mgI/ml Pacientes de > 90kg 20% Pacientes de > 90kg 20% Pacientes de < 60kg 20% Pacientes de < 60kg 20% AngioTac

AngioTac Considerar el tiempo de exploración Adquisiciones rápidas (± 10s) Se debe buscar el adecuado realce arterial 1. I ncrementar la tasa de inyección (en gI/ml) Usando mayor concentración Aumentando la velocidad de inyección 2. A umentar el Scan Delay respecto del Tcmt Se debe extender la duración de la inyección

AngioTac

AngioTac ¡Importante! ¡Importante! No es necesario usar los equipos a su máxima velocidad de adquisición No es necesario usar los equipos a su máxima velocidad de adquisición Puede ser contraproducente al objetivo del examen Puede ser contraproducente al objetivo del examen Arteria Mesentérica Arteria Mesentérica CTA extremidades inferiores CTA extremidades inferiores

AngioTac Equipo Multidetector 4 canales: 2,5 – 3,0 mm. / 35 s / 600i 8 canales: 1,25 - 2,5 mm. / 30s / 800i 16 canales: 0,75 - 1,5 mm. / 20s / 1200i 64 canales:0,625 mm. / 9 s / 2000i Hay que manejar el volumen de imágenes

AngioTac Herramientas de manejo de pila de imágenes: ACD (Axial Cine Display) ACD (Axial Cine Display) MPR (Multi Planar Reconstruction) MPR (Multi Planar Reconstruction) MIP (Maximum Intensity Projection) MIP (Maximum Intensity Projection) VRT (Volumen Rendering Technique) VRT (Volumen Rendering Technique)

AxialCoronal MIP V.Rendering Correlación con DSA Tratamiento: Instalación de COILS

AngioTac

AngioTac M I P Ventajas Ventajas Rápido Rápido Disponible Disponible Tiene efecto angiográfico Tiene efecto angiográfico DESVENTAJAS DESVENTAJAS Usa el 20-30% de la data Usa el 20-30% de la data Es plano, no tiene profundidad Es plano, no tiene profundidad Tiene limitaciones cuando hay calcificaciones Tiene limitaciones cuando hay calcificaciones Limitaciones por sobre proyección ósea Limitaciones por sobre proyección ósea

AngioTac Proyección MIP Normal Proyección MIP Normal

AngioTac

AngioTac EXTENSAS CALCIFICACIONES Ventana insatisfactoriaAncho de ventana adecuado

AngioTac VOLUME RENDERING VOLUME RENDERING Usa todos los voxel Usa todos los voxel Tiene mayor profundidad Tiene mayor profundidad Se puede segmentar Se puede segmentar Se puede medir Se puede medir

AngioTac Volumen Rendering Volumen Rendering

AngioTac Segmentación Segmentación

AP PA

AngioTac Software específico de análisis vascular Software específico de análisis vascular

AngioTac Análisis Cuantitativo Análisis Cuantitativo

AngioTac Cuadro de resultados Cuadro de resultados

AngioTac Exámenes mas frecuentes: Exámenes mas frecuentes: Cerebro (Polígono de Willis) Cerebro (Polígono de Willis) Cuello (carótidas) Cuello (carótidas) Tórax (Arterias Pulmonares) Tórax (Arterias Pulmonares) Aorta Aorta Extremidades Inferiores Extremidades Inferiores Coronario Coronario

AngioTac CTA Cerebro (Polígono de Willis) CTA Cerebro (Polígono de Willis) Objetivo: Visualizar las arterias del Polígono de Willis Objetivo: Visualizar las arterias del Polígono de Willis Objetivo específico mas común: Objetivo específico mas común: HSA Aguda y Subaguda HSA Aguda y Subaguda Estudio de Aneurisma (en lugar de la DSA) Estudio de Aneurisma (en lugar de la DSA) MAV MAV Estenosis de vasos intracraneales Estenosis de vasos intracraneales

AngioTac Cerebro

AngioTac CTA Cuello CTA Cuello Objetivo General: Objetivo General: Visualizar Arterias Carótidas (Común, externa e interna) y vertebrales Visualizar Arterias Carótidas (Común, externa e interna) y vertebrales Objetivos Específicos: Objetivos Específicos: Explicar aparición de síntomas neurológicos Explicar aparición de síntomas neurológicos Objetivar estenosis de A. Carótida Objetivar estenosis de A. Carótida Verificar Placa (Bifurcación) Verificar Placa (Bifurcación) Morfología desde vasos supra aórticos a la base del cráneo Morfología desde vasos supra aórticos a la base del cráneo

CTA Cuello

PSEUDOANEURISMA ARTERIA VERTEBRAL DERECHA Hombre de 40 años, hace 2 meses recibe herida corto punzante cervical. Lesión del esófago cervical y absceso en mediastino. Es estudiado para reconstitución de transito esofágico Hombre de 40 años, hace 2 meses recibe herida corto punzante cervical. Lesión del esófago cervical y absceso en mediastino. Es estudiado para reconstitución de transito esofágico AngioTac : Pseudo aneurisma en trayecto inicial de arteria vertebral derecha AngioTac : Pseudo aneurisma en trayecto inicial de arteria vertebral derecha

PSA VERTEBRAL ESTUDIO DOPPLER

PSA VERTEBRAL ANGIO TAC CORONAL

PSA VERTEBRAL VOLUME RENDERING

PSA VERTEBRAL ANGIO RESONANCIA

PSA VERTEBRAL ANGIOGRAFIA

PSA VERTEBRAL STENT

PSA VERTEBRAL POST - STENT

CONTROL ALEJADO STENT VERTEBRAL

AngioTac CTA Tórax (Arteria Pulmonar) CTA Tórax (Arteria Pulmonar) Indicaciones Indicaciones Dolor Toráxico atípico Dolor Toráxico atípico Dímero D elevado Dímero D elevado Seguimiento Seguimiento Evaluación de pacientes con TVP conocida Evaluación de pacientes con TVP conocida

AngioTac Torax TEP TEP

AngioTac Torax

AngioTac Aorta Aorta Indicaciones Indicaciones Medición del Diámetro (Pac. con sospecha de dilatación) Medición del Diámetro (Pac. con sospecha de dilatación) Sospecha de Disección o seguimiento Sospecha de Disección o seguimiento Seguimiento de implantes y tratamiento Seguimiento de implantes y tratamiento

AngioTac Aorta

AngioTac CTA Extremidades Inferiores y Superiores. CTA Extremidades Inferiores y Superiores. Indicaciones Indicaciones Enfermedad arterial oclusiva crónica Enfermedad arterial oclusiva crónica Enfermedad embólica Enfermedad embólica Aneurismas Aneurismas Trauma arterial Trauma arterial Malformaciones vasculares Malformaciones vasculares Evaluación preoperatoria Evaluación preoperatoria

AngioTac EE.II./SS. PSEUDOANEURISMA ARTERIA FEMORAL PROFUNDA PSEUDOANEURISMA ARTERIA FEMORAL PROFUNDA Hombre 33 años, sufre herida penetrante. Hombre 33 años, sufre herida penetrante. Algunos días después consulta por aumento de volumen y dolor en muslo posterior. Algunos días después consulta por aumento de volumen y dolor en muslo posterior. AngioTac : Pseudo aneurisma tercera perforante de la arteria femoral profunda AngioTac : Pseudo aneurisma tercera perforante de la arteria femoral profunda

AngioTac EE.II./SS.

1 2 3

Embolización Selectiva Embolización Selectiva

AngioTac EE.II./SS.

AngioTac Combinación estudios Combinación estudios

AngioTac

AngioTac

AngioTac

ERRORES Y LIMITACIONES DE LA TECNICA  Movimiento del paciente  Insuficiente cantidad de medio de contraste  Mala programación del pitch  Mala programación Threshold  Mala programación Delay

ERRORES Y LIMITACIONES DE LA TECNICA  Presencia de extensas calcificaciones vasculares  Presencia de dispositivos metálicos  Por posición y patologías del paciente

ERROR PLANIFICACION DELAY ( Retardo ) ANEURISMA AORTICO

ERROR PLANIFICACION DELAY ( Retardo) 251 UH 101 UH

ERROR PROGRAMACION

LIMITACIONES DE LA TECNICA EXTENSAS CALCIFICACIONES

ARTEFACTOS METALICOS

DETERIORO DE LA IMAGEN POR ARTEFACTOS METALICOS QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO

DETERIORO DE LA IMAGEN POR ARTEFACTOS METALICOS QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO Artefactos Normal

DETERIORO DE LA IMAGEN POR ARTEFACTOS METALICOS QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO Artefactos Normal

DETERIORO DE LA IMAGEN POR ARTEFACTOS METALICOS QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO Artefactos

RETORNO VENOSO PRECOZ QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO

RETORNO VENOSO PRECOZ QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO NormalRVP

RETORNO VENOSO PRECOZ QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO NormalRVP

INDICACIONES ANGIO TAC  Enfermedad arterial oclusiva crónica  Enfermedad embólica  Aneurismas  Trauma arterial  Malformaciones vasculares  Planning quirúrgico

VENTAJAS ANGIO-TAC  Disponibilidad 24 hrs.  Procedimiento Standard  Ambulatorio  Rápido  Operador independiente (adquisición)  Mínimamente invasivo  De menor costo, que angiografía convencional

DESVENTAJAS ANGIO-TAC  Necesidad de TAC multidetector (4, 8 o 16) con software apropiado  Radiación (similar o mayor a DSA)  Medio de contraste: Alergias, nefrotoxicidad  Radiólogo entrenado  Calcificaciones extensas  Tiempo de post-proceso largo

ANGIO TCMC EN ARTERIAS PERIFERICAS CONCLUSIONES  El rendimiento es equivalentes con la DSA para la patología arterial de las EEII  La Angio Tac es un método menos invasivo y más económico para la evaluación vascular.  El volumen de datos que la Angio Tac proporciona es capaz de determinar con certeza las complicadas relaciones vasculares  Proporciona imágenes en forma sencilla y más fáciles de obtener que la angiografía convencional  La Angio Tac es una importante herramienta para la evaluación y screening de las estructuras vasculares del cuerpo.