CONVULSIONES EN NEONATOS Medicina X – A PEDIATRIA Barranquilla – Atlántico

¿ QUÉ ES UNA CONVULSIÓN NEONATAL? Una convulsión neonatal es la manifestación de una disfunción del sistema nervioso central. Los recién nacidos pueden convulsionar por múltiples factores: PARTO LABORIOSO HIPOXIA ACIDOSIS/HIPERCAPNIA HIPOGLUCEMIA HIPERGLICEMIA

CRISIS CONVULSIVAS La incidencia en esta etapa de la vida es mayor que a cualquier otra edad. Su frecuencia es de alrededor del 0,5 al 3% para el recién nacido a término y hasta del 10 al 20% para el pre término. CRISIS CONVULSIVA La crisis convulsiva suele ser el primer síntoma de muchos trastornos neurológicos neonatales

De acuerdo con la edad, las funciones excitatorias e inhibitorias de los neurotransmisores se expresaran y pueden presentarse como crisis convulsiva en cualquier etapa del período neonatal. Bajas concentraciones de GABA y de sus receptores. El origen de la actividad convulsiva en el cerebro inmaduro y poco mielinizado es a nivel SUBCORTICAL Las convulsiones neonatales raramente son generalizadas Se expresan como: - Movimientos oculares -Chupeteo -Midriasis -Crisis de cianosis -Apnea -Rubicundez facial Los neurotransmisores dopaminérgicos inhibitorios en el cerebro tienen un desarrollo predominante en relación con los excitatorios. BASES FISIOLÓGICAS

CAUSAS 2/3 partes de los casos Las convulsiones ocurren en el 1er o 2do día de nacido. Factor de riesgo para epilepsia, déficits neurológicos o cognitivos 1 2 Hipoglucemia transitoria o persistente Niveles < 40 mg/dl en primeras 72 hrs y < 60 mg/dl posteriormente 3 Alteraciones electrolíticas Precoz y tardía Ca total < 7 mg/dl ó Ca iónico 1 mg/dl Cifras < 1 mEq/l 150 mEq/l

4 Causas Infecciosas Estreptococo del grupo B y E. Coli -Toxoplasmosis -Encefalitis virales Herpes Simple Coxsackie Citomegalovirus Malformaciones del desarrollo cortical 5 -Convulsiones -Lisencefalia -Polimicrogiria -Displasia focal cortical -Esclerosis tuberosa 6 Epilepsia dependiente de Piridoxina (PDE) Consiste en convulsiones que inician en los primeros Días de vida (primeras hrs). No responde a drogas convencionales Cesan con la administración de Piridoxina. Reaparece Al suspenderla y cesan al reiniciarla 7 Etiología genética 8 Convulsiones neonatales familiares benignas KCNQ-2 en el cromosoma 20 y KCNQ-3 en el cromosoma 8

CLASIFICACIÓN 1. Sutiles Más frecuentes Aparecen en el RNP Con encefalopatía hipóxico-isquémica ó Hemorragia intracraneal Manifestaciones -Posturas anormales -Movimientos de succión -Deglución -Movimientos de pedaleo, remo, boxeo -Fijación mirada -Nistagmos -Cianosis -Apnea 2. Tónicas Manifestaciones -Enfermedades metabólicas -Hipoxia -Hemorragia (RNP) -Extensión de extremidades Tipos Focales o Generalizadas

3. ClónicasSon las de mayor aparición en el RNP Son consecuencia de: -Encefalopatía hipóxica -Accidente cerebrovascular -Enfermedad metabólica Manifestaciones Sacudidas musculares rítmicas, Lentas, focales o multifocales. 4. Mioclónicas Manifestaciones Sacudidas musculares rápidas y aisladas con frecuencia bilaterales Son las de mayor aparición en el RNT con hipoxia, Enf. Metabólica o malformación cerebral

Convulsiones: -Focales clónicas y tónicas -Multifocales clónicas Se acompañan de Actividad Ictal en el Electroencefalograma (EEG) Episodios: -Sutiles -Tónicos generalizados -Mioclónicos Pueden ser NO epilépticos Clases de Convulsiones No se reconocen Clínicamente (Disociación electroclínica) Diagnosticadas Clínicamente sin Correlación eléctrica

Mecanismos (Correlación con EEG) 1 Comportamientos paroxísticos Sensible a estimulación sensorial 2 Comportamientos anormales Por ”liberaciones” del tallo cerebral primitivo y vías motoras. Excesiva actividad neuronal 3 Mioclonías benignas del sueño Temblores Otros no relacionados con epilepsias

DIAGNÓSTICO Clínicamente HISTORIA CLÍNICA Incluyendo: -Datos del embarazo -Parto -Antecedentes familiares -Tiempo aparición de convulsiones -Examen físico completo -Exámenes de laboratorio -EEG -Neuroimágenes -Convencional con videotelemetría -De amplitud integrada: más específico EXÁMENES DE LABORATORIO -Muestras de sangre, orina, LCR. -Exámenes complementarios de imagenología - Resonancia magnética (de elección) -Tomografía cerebral (menos usada) -Ecografía DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Temblores exagerados Reflejos posturales Sobresaltos Muecas en cara o chupeteo en fase REM del sueño Crisis de apneaCianosisOpistótonos de convulsiones En RNP extremos En RNP con reflujo gastroesofágico

El anticonvulsivante elegido * Debe ser el de primera línea. * Debe iniciarse de forma gradual para evitar efectos indeseables. La difenilhidantoína no requiere inicio lento Cuadro Hemático los más nuevos: fosfenitoína, topiramato, levetiracetam y ácido valproico. Al iniciar tratamiento Solicite: Solicite niveles séricos de anticonvulsivantes Evite la politerapia * Aumenta riesgo de efectos adversos y disminuye la adherencia al tratamiento. Actualmente se siguen usando para las convulsiones neonatales medicamentos como fenobarbital, fenitoína, benzodiacepinas (diazepam, midazolam, lorazepam)

fenobarbital En los neonatos, es la droga de primera elección en las crisis. (20 a 40 mg/ kg) Diazepam Es usado con el fenobarbital cuando se requiere una respuesta rápida Fenitoína Se usa como de segunda línea después de que el fenobarbital ha fallado. (20 mg/kg) fosfenitoína Es una alternativa para la fenitoína intravenosa en el tratamiento agudo de las convulsiones. Tiene un pH de 8,6, que permite su rápida administración intravenosa

Midazolam Es de segunda línea, tiene eficacia variable y menos efecto depresor respiratorio que los barbitúricos a altas dosis. Lidocaína Tiene uso limitado por su potencial toxicidad cardíaca Topiramato Es una opción por conocerse sus efectos neuroprotectores en animales con daño cerebral hipóxico-isquémico Su eficacia en convulsiones no está establecida para niños menores de dos años

Carbamazepina útil en crisis parciales con o sin generalización y en crisis tónico- clónicas aisladas que no se acompañen de otra crisis generalizada, como ausencias o mioclonías, ya que pueden empeorarse ácido valproico Considerado de amplio espectro debido a su utilidad en cualquier tipo de crisis generalizadas o parciales, al igual que el divalproato sódico. la diferencia entre estos dos es que el divalproato es una mezcla de sal y ácidos dándole a este último una mejor tolerancia gástrica y algo de mejor absorción, haciendo que sea una forma mejorada del ácido valproico.

Las convulsiones en la etapa neonatal pueden dejar secuelas a corto y largo plazo en aproximadamente un 30% de los casos, con déficits cognitivos que van desde discapacidad para el aprendizaje (27%) a retraso en el desarrollo y retardo mental (20%) y epilepsia posneonatal (27%). Convulsiones sintomáticas producidas por HIE o disgenesia cerebral y crisis electroclínicas con lesiones cerebrales demostradas por tomografía o resonancia cerebral. PEOR PRONOSTICO Crisis asociadas a anormalidades electroencefalográficas leves sin anormalidades en neuroimágenes. Convulsiones debidas a trastornos metabólicos tratables Benignas familiares y transitorias. Niños pretérmino con EEG intercrítico normal MEJOR PRONOSTICO

Las convulsiones la menor edad gestacional el peso al nacer sexo masculino Necesidad de ventilacion valor del Apgar el daño sistémico y neurológico pueden ocurrir en un 5,6% de RNBP