Los desempeños al nacer y la situación nutricional en la primera infancia. Un análisis del caso uruguayo M. Medina; I. Perazzo; C. Severi y A. Vigorito Seminario "Bienestar infantil, prácticas de crianza y arreglos familiares" 13 de octubre de 2015

OBJETIVOS Estudiar los determinantes de los desempeños nutricionales durante la primera infancia (utilizando información de encuestas y registros administrativos) – Comparar registros administrativos de estadísticas vitales con reportes de las madres – Evaluar los desempeños al nacer de acuerdo al estudio Intergrowth -21st Project – Realizar un análisis multivariado del retraso de talla y del sobrepeso y obesidad

ANTECEDENTES – Vínculo entre el estado nutricional de los niños y diversos desempeños en la niñez y en la vida adulta – En los países de ingresos medios doble carga de nutrición – Determinantes estudiados: estado nutricional de los padres condiciones de vida intrauterina y el desarrollo del embarazo enfermedades del niño y la madre peso al nacer y sus determinantes hábitos saludables y comportamientos de los adultos a cargo el ingreso del hogar y el nivel educativo de las madres (Hoynes et al, 2012; Currie, 2011; Caulfied y otros, 2004; Aizer et al, 2009; Case et al, 2002, Uauy et al, 2000; Vitora et al, 1987, Rivera et al, 2013)

– Indicadores antropométricos son usualmente utilizados para establecer el estado nutricional de los niños: Bajo peso al nacer (menos de gramos) Prematurez (menos de 37 semanas de gestación) (orígenes fetales de las enfermedades del adulto Barker 1995, Adegboye y Heitmann, 2008). – A pesar de la relevancia de estos indicadores, es poco lo que se sabe respecto a la exactitud con la que se relevan a partir de encuestas en países en desarrollo: Peso al nacer bien recordado en general ( influye el NSE, edad del niño, y cantidad de hijos) Edad gestacional (menos clara) Controles pre natales

ANTECEDENTES EN URUGUAY Prevalencia de retraso de talla en menores de 2 años: 10%; obesidad: 9.5 (1993/1997/1999/2007/2011 (MSP-Unicef-RUANDI, 2011) La ESNN en base al seguimiento de una cohorte de niños escolares desde 2004 a 2009, muestra una prevalencia de obesidad de 16.7% a los 6 años, y 21.2% a los 11 años (Amarante et al, 2007; Bérgolo et al, 2007; Arim et al, 2013; Colafranceschi et al, 2013) Esta fuente de información indica que en el 6,3% de los hogares había una madre obesa y un niño con retraso de talla y casi el 2% de los niños con retraso del crecimiento eran obesos a los 6 años y 3,13% a los 11 (Severi 2013) Estudio MSP-MIDES sobre una muestra de adolescentes de 13 a 15 muestra que un 26.6% presenta obesidad

FUENTE DE DATOS 1. Encuesta Nutrición Desarrollo y salud (ENDIS): Proyecto INE-UCC-UdelaR Universo: hogares localizados en áreas de 5000 habitantes y más con niños de 0 a 3 años cumplidos, entrevistados por la Encuesta Continua de Hogares del INE entre febrero 2012 y noviembre de 2013 Muestra: hogares; niños (Se construyeron ponderadores según captación por estratos) Datos: embarazo, antropometría, salud infantil, alimentación, seguridad alimentaria del hogar, variables socioeconómicas, desarrollo infantil 2. Registros administrativos: Certificado de Nacido Vivo (CNV) del Ministerio de Salud Pública. 3. Intergrowth 21 st project. Estudio multicéntrico (8 países), estudio de tamaño fetal por ultrasonido y al nacer por edad gestacional. Mujeres de bajo riesgo y bien controladas.

METODOLOGÍA Datos relevados: Peso al nacer, edad gestacional al nacer, controles, antropometría, enfermedades de la madre durante el embarazo, cigarrillo, enfermedades del niño a lo largo de los años, hábitos alimentarios, variables socioeconómicas, seguridad alimentaria 1. Se concatenaron los datos de la ENDIS con CNV en base a cédulas de madres y niños. (2700 niños, 95% de los datos). 2. Se compararon los resultados entre ambos registros 3. Se compararon los resultados de peso al nacer con los reportados por el Intergrowth- 21 st Project 4. Se realizaron análisis multivariados del retraso de talla y de sobrepeso

RESULTADOS -ENDIS - Peso al nacer: – 7.2 % bajo peso (< 2500 g) – 10.6 % prematurez (<37 sem.) Retraso de talla: 5 % Sobrepeso y obesidad: – 2 z) – 2 a 4 años: 11.3% (IMC > 2z)

Prevalencia de malnutrición en países de América Latina País Año del estudio Edad n Retraso de talla(1)SP/O (años)% Brasil <520, (2) Chile2011<1356, (3 ) Chile20111 a <4346, (3) Chile20114 a<6303, (3) Colombia2010<517, (2) Ecuador2012< (2) Guatemala2008<510, (3) Mexico2012<510, (3) Uruguay2013< ,5 (2)(3) (1) < -2 score z (2) IMC > 2 score z (3 )P/T >2 score z

RESULTADOS – Comparación de registros administrativos de estadísticas vitales con reportes de las madres – Evaluación de los desempeños al nacer de acuerdo al estudio Intergrowth -21st Project – Realizar un análisis multivariado del retraso de talla y del sobrepeso y obesidad.

Resultados Semanas de Gestación y prematurez VariableObs.MediaDesvíoMinMax SG_endis ,662, SG_cnv ,551, Endis-CNV %Por debajo18,11% %Por encima27,8% Rango discrepancia-14 y 21 sem. Error 0 a 1 semana85,6% Error 0 a 2 semanas94,8%

Discrepancia entre declaraciones en prematurez Endis y CNV: 3,3% En cuanto a la prematurez, las madres tienden a declarar más semanas que las registradas, por lo cual el error más frecuente es declarar a término un prematuro Variables explicativas de las discrepancias encontradas (modelos multivariados): – Edad materna – Edad del niño – Cantidad de hijos – Prematurez (se agrega pobreza)

Resultados Peso al nacer y Bajo Peso al nacer: VariableObs.MediaDesvíoMinMax peso_endis peso_cnv Endis-CNV %Por debajo8,11% %Por encima7,41% Rango discrepancia a g Error 10g o menos86,4% Error 100g o menos91%

12% de los registrados BP en el CNV aparecen como peso mayor a 2.500g. en la ENDIS. 0,7% de los registrados como mayor a 2500 g. en el CNV son reportados como BP en la ENDIS. Las discrepancias se reducen levemente si se consideran solo los datos tomados del carné. Resta entender mejor por qué se producen discrepancias en peso al nacer con un alto % de datos tomados del carné (96%)

Resultados número de controles: 94% tiene una discrepancia de entre 0 y 1 categoría Hay una sobredeclaración de controles determinada principalmente por: el nivel educativo (-), ser adolescente (+), la cantidad de hijos (+), la condición de pobreza (+) y vivir en Montevideo (+) EndisCNV 00,820,86 1 a 30,892,89 4 a 54,066,33 6 a 814,9823,7 9 o más79,2666,22 Total100 %Por debajo7,6 %Por encima22,5

RESULTADOS – Comparar registros administrativos de estadísticas vitales con reportes de las madres – Evaluar los desempeños al nacer de acuerdo al estudio Intergrowth -21st Project – Realizar un análisis multivariado del retraso de talla y del sobrepeso y obesidad.

ENDIS - Intergrowth Peso al nacer (CNV): – Por debajo del percentil 10: 4.5% – Por encima del percentil 90: 19% Talla al nacer: – Por debajo del percentil 10: 11.5% – Por encima del percentil 90: 7.8%

Peso al nacer ENDIS-Intergrowth Niñas Sem Gest. Percentil 10Percentil 50Percentil 90 Diferencia (g)%Dif.Diferencia (g)%Dif.Diferencia (g)%Dif ,5-5098,1-6098, , , , , , , , , , , , , , , ,3 Varones Sem Gest. Percentil 10Percentil 50Percentil 90 Diferencia (g)%Dif.Diferencia (g)%Dif.Diferencia (g)%Dif , , , , , , , , , , , , , , , ,075102, ,3

Intergrowth-21 st project Oxford University Criterios de exclusión: – Mujeres menores de 18 y mayores de 35 años – Altura materna menor a 1.53 – IMC 30 – Fumadoras actuales – Antecedentes de hijos con 4500 g., o hijos nacidos muertos. – Menos de 14 semanas de gestación

RESULTADOS – Comparar registros administrativos de estadísticas vitales con reportes de las madres – Evaluar los desempeños al nacer de acuerdo al estudio Intergrowth -21st Project – Realizar un análisis multivariado del retraso de talla y del sobrepeso y obesidad

ANALISIS MULTIVARIADO Se estimaron modelos probit de factores asociados al déficit de talla ( 2d DE) considerando tres grupos de edad: -12 a 23 meses: cortedad de talla y peso para la talla (N=948) -24 meses y más: cortedad de talla e índice de masa corporal (N=1423) Grupos de determinantes considerados: -características socioeconómicas de la madre y el hogar (Encuesta Continua de Hogares y ENDIS) -desempeños del niño al nacer (registros administrativos y ENDIS) -enfermedades del niño a lo largo de la vida (ENDIS) -cuidados prenatales, salud materna durante el embarazo y nacimiento, estado nutricional -Diversificación de la dieta - inseguridad alimentaria

Retraso de talla - El bajo peso al nacer incide entre los 12 y los 23 meses (0.11 (0.0479)**) y luego pierde incidencia directa - Las semanas de gestación (y la prematurez) muestran efectos poco marcados aun cuando se elimina el peso al nacer de las regresiones ( ( )*) -El nivel de ingreso presenta una asociación negativa (diversas modelizaciones: efecto entre y 0.06 significativo al 1%) - Los efectos del saneamiento y el hacinamiento se pierden al incluir el ingreso en las regresiones -Ser varón se asocia positivamente con peor desempeño (0.0003(0.0001)*) Sobrepeso -La macrosomía presenta un efecto positivo en el sobrepeso para los dos grupos considerados (12 a 23: (0.0264)**;24 a 47: (0.0125)* * -La obesidad materna es un fuerte predictor sobrepeso infantil ((12 a 23: (0.0502)**; 24 a 47: (0.0450)***) -La pertenencia a estratos más altos de ingreso se asocia positivamente al sobrepeso (12 a 23: (0.0447)***; 24 a 48: (0.0206)** ) Efectos estimados de los desempeños al nacer

Amamantamiento y enfermedades del niño Retraso de talla -A mayor período de lactancia, menores niveles de retraso de talla observables en 24 a 48 meses (omitida: no fue amamantado; menos de 6 meses: (0.0333)*; 6 meses o más: (0.0336)** ) -Las enfermedades que resultaron significativas fueron las experimentadas con mayor frecuencia a lo largo de su vida (gastrointestinales; ), no encontrándose incidencia de las recientes Sobrepeso - No se encuentra un efecto directo de la lactancia ni de las enfermedades comunmente experimentadas

Características de la madre Retraso de talla - La depresión materna aumenta la probabilidad de experimentar retraso de talla en 12 a 23 meses ( (0.0145)***) y luego sus efectos se diluyen - Asociación positiva con haber fumado, tomado alcohol frecuentemente o haber consumido drogas durante el embarazo -La infección urinaria materna durante el embarazo se asocia positivamente al retraso de talla Sobrepeso -No se encontró asociación con la depresíón matern -Asociaciòn positiva con hipertensión materna previa al embarazo (0.122 (0.0472)***)

Inseguridad alimentaria y hábitos Retraso de talla -No se encontró asociación con inseguridad alimentaria (efectos captados vía otras variables socioeconómicas) -No se encontró asociación con frecuencia de consumo de grupos GABA Sobrepeso -Sin asociación con inseguridad alimentaria -Asociación negativa con variación dieta según requerimientos GABA

El uso de registros administrativos como fuente de datos epidemiológicos ha demostrado ser de importancia para asegurar la mayor precisión de la información Se debe explorar aún más el corrimiento del peso al nacer hacia la derecha de la curva en relación a Intergrowth Variables asociadas al estado nutricional: peso al nacer (bajo y alto); lactancia materna; obesidad materna; infecciones maternas durante el embarazo; depresión materna; ingreso Sin diferencias por sexo Hasta el presente se encontraron asociaciones, necesidad de exploración de relaciones causales COMENTARIOS FINALES

Mayor información de evolución en nuevas olas del estudio Necesidad de apreciación de desempeños nutricionales no basados en la antropometría Estudio en profundidad de diversificación de dieta y sedentarismo