Escalón I Analgésicos no opioides (Parecetamol – AINE) Escalón II Opioides débiles (Codeína – Tramadol) Escalón III Opioides potentes (Morfina – Oxicodona – Fentanilo – Metadona – Buprenorfina)

Faltan datos concluyentes que indiquen si el dolor moderado debería ser tratado con los opioides débiles del segundo peldaño o los opioides potentes del tercero Estudio randomizado multicéntrico abierto de 28 días en 17 centros de oncología Población: Pacientes oncológicos sin tratamiento con opiáceos previo, con intensidad de dolor moderado (4-6 en la escala numérica NRS), mayores de 18 años, Karnowfsky de 60% o mas, ausencia de problemas cognitivos o de enfermedades psiquiátricas, y sobrevida estimada de al menos tres meses.

Karnofsky scoring The Karnofsky score runs from 100 to 0, where 100 is "perfect" health and 0 is death. Practitioners occasionally assign performance scores in between standard intervals of 10. This scoring system is named after Dr. David A. Karnofsky, who described the scale with Dr. Walter H. Abelmann, Dr. Lloyd F. Craver, and Dr. Joseph H. Burchenal in [1] The primary purpose of its development was to allow physicians to evaluate a patient's ability to survive chemotherapy for cancer.David A. KarnofskyJoseph H. Burchenal [1] Normal; no complaints; no evidence of disease Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease Cares for self; unable to carry on normal activity or to do active work Requires occasional assistance, but is able to care for most of their personal needs Requires considerable assistance and frequent medical care Disabled; requires special care and assistance Severely disabled; hospital admission is indicated although death not imminent Very sick; hospital admission necessary; active supportive treatment necessary Moribund; fatal processes progressing rapidly. 0 - Dead Karnofsky scoring The Karnofsky score runs from 100 to 0, where 100 is "perfect" health and 0 is death. Practitioners occasionally assign performance scores in between standard intervals of 10. This scoring system is named after Dr. David A. Karnofsky, who described the scale with Dr. Walter H. Abelmann, Dr. Lloyd F. Craver, and Dr. Joseph H. Burchenal in [1] The primary purpose of its development was to allow physicians to evaluate a patient's ability to survive chemotherapy for cancer.David A. KarnofskyJoseph H. Burchenal [1] Normal; no complaints; no evidence of disease Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease Cares for self; unable to carry on normal activity or to do active work Requires occasional assistance, but is able to care for most of their personal needs Requires considerable assistance and frequent medical care Disabled; requires special care and assistance Severely disabled; hospital admission is indicated although death not imminent Very sick; hospital admission necessary; active supportive treatment necessary Moribund; fatal processes progressing rapidly. 0 - Dead

 El sistema de evaluación de síntomas Edmonton (ESAS) fue usado para evaluar nueve síntomas comúnmente experimentados por los pacientes oncológicos: dolor cansancio nausea depresión ansiedad mareo apetito sentimiento de bienestar dificultad respiratoria  La suma de los scores individuales corresponde al score general de ESAS que va de 0 a 90  La severidad de cada síntoma fue graduado con una escala de 0 a 10 (Numerical Rating Scale)

 Criterios de exclusión: Contraindicación al uso de opioides IRA crónica Insuficiencia hepática o respiratoria severa Síndrome de mala absorción Diarrea, nauseas, vómitos por tratamiento oncológico Íleo u sub oclusión Pacientes en radioterapia Pacientes en protocolo de investigación incapacidad para tolerar vía oral

Grupo Weak Opioid: asignados a recibir opioide débil  Tramadol + paracetamol o  Codeina + paracetamol Grupo Morfina: Asignados a recibir dosis de morfina vía oral de hasta 30 mg diario en fase de adaptación y luego cambiaron a morfina de liberación retardada

Los pacientes fueron monitorizados semanalmente, el día 7, 14, 21 y 28 luego de la ramdomización En seguimiento se valoró: Intensidad de dolor (NRS) Síntomas de cáncer (ESAS) Karnofsky Continuación o cambio del tratamiento analgésico Efectos adversos asociados con el tratamiento con opioides

Paciente respondedor: aquel que experimentó un 20 % de reducción de la intensidad del dolor La proporción de reducción del dolor fue calculada por la siguiente fórmula ( intensidad de dolor final – intensidad de dolor inicial ) Intensidad de dolor inicial x 100  Resultados secundarios incluyeron Mejora en síntomas físicos y en bienestar general (ESAS) Número de pacientes con reducción de intensidad de dolor significativa (>30%) y altamente significativa (>50%) Media de incremento de dosis de opioide necesario para calmar el dolor Tipo e incidencia de efectos adversos y discontinuación de la terapia por ellos

 240 pacientes oncológicos que nunca recibieron opioides con dolor moderado (NRS 4 a 6)  118 pacientes grupo M Dosis media de morfina fue de 30 mg luego de la valoración  122 pacientes grupo WO De estos 103 pacientes recibieron combinación de codeina (99) o tramadol (4) con paracetamol. Tramadol sin combinación (19) 150 mg fue la dosis inicial media de tramadol 1590 mg para la combinación de codeína y paracetamol 950 mg para combinación tramadol y paracetamol

Discusión

Aunque los opioides del segundo peldaño son efectivos y frecientemente usados por intervalos de tiempo limitados, una dosis baja de morfina puede ser anticipada y ser un sustituto para opioides débiles en pacientes oncológicos con dolor moderado, gracias a la mayor eficacia y mejor perfil de toxicidad