Dr. Marcel Sauvalle HCUCH 11/08/2016

CEF de Revisión CEF éxito 90% RSC A medida que técnica se populariza, mayor cantidad de pacientes requieren CEF revisión. Esencial es identificar la causa del fracaso ( ambiental, huésped, iatrogénicas) Contaminación, tabaco, Alérgenos, Hongos, asma, intolerancia a la aspirina, inmunodeficiencias, fibrosis quistica, Enf. Wegener, DCP, neoplasias, poliposis. Aunque se realiza técnica perfecta, con estos factores, la CEF puede fracasar una o múltiples veces.

CEF de revisión Causas de fracaso iatrogénicas: inadecuada técnica quirúrgico ( no preservar mucosa), curaciones post quirúrgico insuficientes, o inadecuado tratamiento medico post quirúrgico. Resección excesiva de mucosa o en forma circular el ostium, termina en cicatrización anómala. Apertura de ostium accesorio y no del ostium verdadero, produce recirculación e infecciones recurrentes. Resección incompleta del etmoides es lo mas común.

Enfermedad sinusal persistente postquirúrgica (ESPPQ) Anamnesis adecuada y profunda. Endoscopia nasal. TC post terapia médica máxima. Evaluar la correcta indicación de la cirugía inicial. Ser cautelosos en cirugías por cefaleas rinogénicas, sin tanto componente clínico imagenológico, hacer una muy buena evaluación para no operar por 2da vez una patología no rinogénica.

Síntomas mas frecuentes

Enfermedad sinusal persistente postquirúrgica (ESPPQ) Evaluar: – Indicación-primera cirugía – Técnica quirúrgica: preservación de mucosa, ATB y corticoides, adecuada resección de estructuras. – Tratamiento post quirúrgico : lavados nasales estériles.

Endoscopia nasal Fundamental Se pueden solucionar algunas fallas con endoscopia y anestesia local en el box. Técnica de preservación de mucosa, bolgerizacion, merocell en meato medio para medializar y un buen desbridamiento post qx, minimizan al máximo la lateralización del cornete medio. Revisión del ostium natural maxilar se debe hacer con óptica 45º- 70º Celdilla de Haller es culpable de la mayoría de patología maxilar recurrente y se puede observar con óptica angulada. Revisión de receso esfenoetmoidal, cicatriz circunferencial del ostium o cicatriz en cornete superior. Receso del frontal: remanente superior del proceso unciforme, espículas óseas, estenosis.

Radiología TAC método mas usado. Meato medio: antrostomia insuficiente, remanente de unciforme, celdilla infraorbitaria de Haller. Receso frontal: debe ser identificado y evaluar permeabilidad. Celdillas frontales ( suprabulares, frontobulares, supraorbitoetmoidales) y Agger Nasi, no resecadas causan obstrucción. Disección incompleta de del etmoides posterior o cicatriz en la cara del esfenoides causan obstrucción incluso sin haber entrado al seno esfenoidal. Identificar osteítis, zonas de hueso mas engrosadas e irregulares.

S

Cirugía asistida por neuronavegación La academia americana de ORL sugiere el uso siempre en CEF de revisión. Muy útil en cirugía del frontal. Reduce la tasa de complicaciones. No reemplaza conocimiento anatómico del cirujano.

Radiología: RMN RNM: complementa al tac, utilizada en situaciones puntuales. Cuando TC muestra velamiento adyacente a dehiscencias de base de cráneo, diferencia si erosión es 2º a sinusopatia o erosión propia de base de cráneo o 2º a traumatismo con menigoencefalocele resultante. Esfenoides con áreas dehiscentes adyacentes a arteria carótida. Patología fúngica esfenoidal. Cuando hay compromiso de grandes vasos es necesaria solicitar AngioRMN. Nos ayuda a diferencia masas de tejidos blandos intranasales o sinusales. Mucosidad densa, sinusitis fúngica alérgica y bola fúngica son hipointensos en T2. Mucocele es variable dependiendo del contenido de agua, pero generalmente hiper en T1 y T2. Rol importante en patología tumoral, ya que lo diferencia de secreciones retenidas. Rol en diferenciar papiloma invertido de otros tumores.

Causas

Manejo Preoperatorio Establecer diagnostico correcto. Tratamiento médico máximo y apropiado. Decisión de cirugía de revisión. Cultivo y ATB adecuado Corticoides orales previos ( RSC poliposa) 4-10 días mg/día: disminuye sangrado, tamaño pólipos y disminuye inflamación mucosa ( prednisona o metilprednisolona) Buena explicación de expectativas para el paciente. Tratamiento post quirúrgico claro, medico y endoscópico ( curaciones ). Si paciente no esta claro o no esta de acuerdo con el tratamiento post quirurgico, mejor no operar.

CEF de Revisión Siempre mas compleja, debido a que no hay guías anatómicas, como cornete medio, papirácea, bulla, unciforme, lamela basal. Dehiscencias Oseas de papirácea o base de cráneo son frecuentes en revisiones. Las poliposis masivas son muy frecuentes de revisar, por lo que siempre es bueno dejar marcas.

Técnica General Radiología actualizada, evaluada y estudiada. Confirmada con endoscopia previa. Cirugía asistida por navegador. Vasoconstricción con oximetazolina días previos, coticoides y ATB. Infiltración con solución vasoconstrictora, especialmente zona esfenopalatina. Si no se puede infiltrar por poliposis masiva, se recomiendo infiltración intraoral tipo carrea, a través del foramen palatino mayor. ( 2,5 cms, aguja doblada 90º, 3ml solución). Se debe desbridar la osteítis para acelerar la recuperación. Guiarse por pared posterior y superior del maxilar, remanente del cornete medio y pared medial de la orbita.

Seno Maxilar Recirculación ( ostium accesorio) Infección de cualquier otro seno. Cuerpo extraño ( incluye trabajos dentales). Falla transporte mucociliar. Cicatriz que separa la cavidad nasal del seno. Osteítis del maxilar con oclusión 2º Celdilla de Haller.

Seno Etmoidal Etmoidectomia completa siempre en revisión. Gran causa de CEF de revisión es la etmiodectomia incompleta. Frecuente asociación con osteitis, por lo que se debe desbridar y dejar una gran cavidad marsupializada con mucosa sana. La base de cráneo es nuestro reparo principal, junto con la pared medial de la orbita. Lo mas frecuente es : lateralización cornete medio, remanente superior de unciforme, persistencia del receso terminal y Agger Nasi residual Ser cuidadosos para no crear fistulas LCR

Seno Esfenoidal Imposibilidad de entrar al seno en la primera cirugía. Estenosis por inadecuado desbridamiento postoperatorio. Cicatriz desde el cornete superior a la cara del esfenoides.

Seno Esfenoidal Muy buena evaluación de la anatomía radiológica, TC axial y coronal, ver carótida y NO ( Onodi) 23% carótida dehiscente. Cuando el septo interesfenoidal se desvía de la línea media, puede estar adyacente a carótida en el lado de la desviación. Varios abordajes, dependiendo la extensión de la enfermedad y los reparos anatomicos que queden. El abordaje mas utilizado en el contexto de RSC es la transetmoidal. Se puede utilizar óptica 0º, pero se prefiere 30º. Reparos: rostrum esfenoides, base cráneo, cornete superior. Se puede resecar la porción ínfero posterior del cornete medio con backbiter, en la porción de transformación de horizontal a vertical de la lamela basal, y se expone el meato superior y el cornete superior. Luego se reseca el 1/3 inferior del cornete superior y el ostium se identifica a medial.

Seno Esfenoidal Abordaje endoscópico transnasal, se utiliza para patología aislada del esfenoides, ostium se identifica medial al punto de unión entre los 2/3 superiores y el 1/3 inferior del cornete superior, se utiliza óptica de 0º o 30º.

Seno frontal Requiere de experiencia y expertiz del cirujano. Utiliza óptica de 45º o 70º e instrumentos de angulados de seno frontal. Numerosas celdillas involucradas, Agger Nasi, supraorbitoetmoidal, suprabular, frontobular, interfrontal y el receso terminal. Se deben reconocer los limites del receso frontal: lateral papirácea, medial cornete medio, anterior Beak, posterior la porción superior de la bula.

Seno Frontal Draf III para CEF revisión con patología del seno frontal. Exige un diámetro mínimo antero posterior de 5 mm. Se necesita un excelente manejo post operatorio, medico y desbridamiento bajo microscopio.

Cuidados Post Quirúrgicos Seguimiento endoscópico por años ( desbridamiento) Terapia medica mantenida ( corticoides ) TC para controlar si sintomatología se mantiene o aparecen nuevos síntomas ( en cuanto tiempo ?? 3 meses ? Movimiento ciliar se recupera entre los 6 meses y un año ) Corticoides orales por un tiempo y cambiar rápidamente a tópicos.

Conclusiones Gran desafío. Importante una buena evaluación inicial, no apresurar la cirugía. Terapia medica máxima. Radiología adecuada y actualizada. Controlar factores del huésped y ambientales. Endoscopia post operatorias con desbridamiento. Compromiso y expectativas claras del paciente. Cuidar mucosa y reparos anatómicos. Cirugía asistida por navegador.

Referencias 1-Revision Endoscopic Sinus Surgery Noam A. Cohen, MD, PhD, David W. Kennedy, MD* Division of Rhinology, Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery,University of Pennsylvania School of Medicine, 5th floor Ravdin Building, Hospital of the University of Pennsylvania, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA Cirugia endoscopica de revision, acta otorrinolaringologica españoal, Pablo Cantillano, Fabian Rubio, Alfredo Naser, Rodolfo Nazar.