Dr. Guillermo Laín Fagalde Terapia Intensiva Pediátrica

Definición y Epidemiología Presencia de líquido purulento en la cavidad pleural, asociada a una neumonía. Los gérmenes productores de neumonías con derrame más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae.

Cuadro clínico Se deberá valorar: *Semiología Respiratoria (síndrome de condensación, eventualmente con matidez de columna). *Tos intensa *Compromiso del estado general *Se debe valorar la ubicación del choque de punta, ya que su desviación puede presagiar descompensación hemodinámica.

Exámenes complementarios Limitado valor. Hemograma: La leucocitosis y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria pueden asociarse a infección bacteriana; la leucopenia es signo de gravedad. Reactantes de fase aguda: VSG y PCR son sólo indicadores de infección. Líquido pleural: las características citoquímicas permitirán orientar sobre la naturaleza del derrame.

Exámenes complementarios Radiología: tórax frente y perfil. Al ingreso, pos punción pleural y al alta. Adicionales cuando la evolución sea desfavorable. Ecografía: en el seguimiento del paciente con pleuresía purulenta

Radiografía: derrame pleural

Radiografía en decúbito lateral Derrame pleural.

Punción y drenaje pleural En todo paciente en que se diagnostique derrame pleural, cualquiera fuera su magnitud, debe efectuarse punción pleural diagnóstica y, eventualmente, terapéutica, con metodología apropiada.

Técnica para la punción pleural 1. Posición Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de punción sobre la cabeza y sostenido por un ayudante. 2. Monitoreo Control de signos vitales. 3. Elección del sitio de punción Línea axilar media y 6to. espacio intercostal (habitualmente coincide con la punta de la escápula) 4. Material Jeringa de 20 cc con aguja, de bisel corto preferentemente, 25/8 o 50/8 según edad menor o mayor de un año respectivamente.

5. Preparación Antisepsia local y colocación de campo estéril con precauciones quirúrgicas universales. 6. Analgesia Infiltración local en el sitio de punción con xylocaína al 1%. 7. Punción pleural Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior (recordar que por el borde inferior de las costillas transcurre el paquete vasculonervioso), en forma perpendicular a la pared torácica. Aspirar suavemente el liquido que se enviará para estudio citoquímico y bacteriológico. Retirar aspirando y rotando el émbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril. Realizar Rx después del procedimiento.

Toracocentesis

Derrame Pleural Exudado LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 Trasudado LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

Derrame Pleural R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002 >10 mm En Rx dl o en Eco?? No Observación Sí Tiene ICC?? NoSí

Tiene ICC?? No Toracocentésis Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? Sí Toracocentésis No Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis

Trasudado ICC Sd. No. Cirrosis Etc.. Exudado Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Si no se establece la causa, pensar en TEP Si es linfocítico pedir marcadores para TBC

Trasudado Insuf. Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l TEP

Exudado: Criterios de Light (2002) LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl > ⅔ L.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0,3 Prot pl/Prot s > 0,5 Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl

Exudado: pedir: Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro Recuento celular diferencial Citología

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:

Rx en decúbito > 1 cm toracocentesis pH, Glucosa, F-Q + Cuadro Clínico (tos, expectoración, fiebre, Leucocitosis) Derrame no complicado Tratamiento médico Derrame complicado Nueva toracocentesis Cont. Tratamiento médico Empiema Tratamiento quirúrgico < 1 cm Controlar en 72 hs

Derrame Paraneumónico no Complicado pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram (-) Cultivos (-) LDH < 1000 UI/ml PMN entre a /ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

Derrame Paraneumónico Complicado pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) PMN > /ml

Empiema Pleural pH < 7,20 – 7,10 Tinción de Gram (+) Presencia de pus Loculación LDH > UI/ml Glucosa < 40 mg/dl

Tratamiento Medidas generales: mantener un aporte hidroelectrolítico y nutricional adecuado, privilegiando la lactancia materna. Tratamiento antibiótico empírico inicial: Según prevalencia de agentes patógenos. Sólo se modificará si la evolución es desfavorable o de acuerdo al resultado de la pesquisa etiológica.

Tratamiento En menores de 3 meses cefalosporína de 3era generación Alternativa: Ampicilina + Gentamicina. En los mayores de 3 meses se indicará ampicilina (200mg/kg/d) (EV) cada 6 horas

Tratamiento Si existen factores de riesgo se utilizará cefuroxime (150 mg/kg/día) (EV) cada 12 horas o Ampicilina Sulbactam. Alternativa podrá considerarse ceftriaxone o cefotaxime más rifampicina. La duración del tratamiento dependerá de la forma clínica de la infección, del estado general del paciente y de la evolución, pero no será inferior a 14 días.