FAURE RODRIGUEZ MEDICINA INTERNA III

INTRODUCCION  La cefalea representa uno de los principales motivos de consulta para el medico general y el principal para el neurólogo.  Mas del 90% de los adultos refiere haber tenido cefalea.  El 50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable.  El 12-13% de la población es migrañosa.  El 4-5% de la población general sufre cefaleas prácticamente a diario.

 La mayoría de las consultas por cefalea están motivadas por cefaleas primarias (migraña y cefalea tipo tensión), aun así es importante que el medico conozca que también pueden ser debidas a otros problemas médicos, cuyo adecuado abordaje terapéutico dependerá, en buena medida, de un diagnóstico correcto y precoz.  Es indispensable reconocer aquellas caracterizadas por su recurrencia en ausencia de otras patologías: La cefalea representa en sí misma “la enfermedad” del paciente (cefaleas primarias) y diferenciarlas con aquellas en las que la cefalea no es más que “un síntoma” de otro proceso (cefaleas secundarias).

CLASIFICACION DE LAS CEFALEAS  La primera clasificación de cefaleas por parte de un comité de expertos de la Sociedad Internacional de Cefaleas fue en En la misma se incluían los criterios diagnósticos que debían reunir los distintos tipos de cefaleas, hecho que permitió unificar distintas opiniones.  En 2004 apareció la segunda edición, ampliada y mejorada. En ésta, se pueden contabilizar 150 variedades de cefaleas, lo que da cuenta de lo compleja que puede ser la investigación de esta afección.

CEFALEAS PRIMARIAS

1. Migraña. 1.1 Migraña sin aura. 1.2 Migraña con aura Aura típica con cefalea migrañosa Aura típica con cefalea no migrañosa Aura típica sin cefalea Migraña hemipléjica familiar Migraña hemipléjica esporádica Migraña de tipo basilar. 1.3 Síndromes periódicos de la infancia precursores de migraña Vómitos cíclicos Migraña abdominal Vértigo paroxístico benigno de la infancia. 1.4 Migraña retiniana. 1.5 Complicaciones de la migraña Migraña crónica Estado de mal migrañoso Aura persistente sin infarto Infarto migrañoso Crisis epiléptica desencadenada por migraña. 1.6 Migraña probable Migraña sin aura probable Migraña con aura probable Migraña crónica probable.

2. Cefalea de tipo tensión (CT). 2.1 CT episódica infrecuente CT episódica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal CT episódica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal. 2.2 CT episódica frecuente CT episódica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal CT episódica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal. 2.3 CT crónica CT crónica asociada a hipersensibilidad dolorosa peri craneal CT crónica no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal. 2.4 CT probable CT episódica infrecuente probable CT episódica frecuente probable CT crónica probable.

3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas. 3.1 Cefalea en racimos Cefalea en racimos episódica Cefalea en racimos crónica. 3.2 Hemicránea paroxística Hemicránea paroxística episódica Hemicránea paroxística crónica. 3.3 SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing). 3.4 Cefalalgia trigémino-autonómica probable Cefalea en racimos probable Hemicránea paroxística probable SUNCT probable.

4. Otras cefaleas primarias. 4.1 Cefalea punzante primaria. 4.2 Cefalea tusígena primaria. 4.3 Cefalea por ejercicio primaria. 4.4 Cefalea asociada a la actividad sexual primaria Cefalea preorgásmica Cefalea orgásmica. 4.5 Cefalea hípnica. 4.6 Cefalea en estallido (thunderclap) primaria. 4.7 Hemicránea continua. 4.8 Cefalea crónica desde el inicio.

CEFALEAS SECUNDARIAS

5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos. 5.1 Cefalea post-traumática aguda Cefalea postraumática aguda atribuida a daño cefálico moderado o grave Cefalea postraumática aguda atribuida a daño cefálico leve. 5.2 Cefalea postraumática crónica Cefalea postraumática crónica atribuida a daño cefálico moderado o grave Cefalea postraumática crónica atribuida a daño cefálico leve. 5.3 Cefalea aguda atribuida a latigazo. 5.4 Cefalea crónica atribuida a latigazo. 5.5 Cefalea atribuida a hematoma intracraneal traumático Cefalea atribuida a hematoma epidural Cefalea atribuida a hematoma subdural. 5.6 Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal, cervical o ambos Cefalea aguda atribuida a otro traumatismo craneal, cervical o ambos Cefalea crónica atribuida a otro traumatismo craneal, cervical o ambos. 5.7 Cefalea postcraniotomía Cefalea postcraniotomía aguda Cefalea postcraniotomía crónica.

6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical 6.1 Cefalea atribuida a ictus isquémico o a accidente isquémico transitorio Cefalea atribuida a ictus isquémico (infarto cerebral) Cefalea atribuida a accidente isquémico transitorio (AIT). 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática Cefalea atribuida a hemorragia intracerebral Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea. 6.3 Cefalea atribuida a malformación vascular no rota Cefalea atribuida a aneurisma sacular Cefalea atribuida a malformación arteriovenosa Cefalea atribuida a fístula arteriovenosa dural Cefalea atribuida a angioma cavernoso Cefalea atribuida a angiomatosis encefalotrigeminal o leptomeníngea (síndrome de Sturge Weber).

6.4 Cefalea atribuida a arteritis Cefalea atribuida a arteritis de células gigantes Cefalea atribuida a angeítis primaria del sistema nervioso central Cefalea atribuida a angeítis secundaria del sistema nervioso central 6.5 Dolor arterial carotídeo o vertebral Cefalea, dolor facial o cervical atribuido a disección arterial Cefalea postendarterectomía Cefalea por angioplastia carotídea Cefalea atribuida a procedimientos endovasculares Intracraneales Cefalea por angiografía. 6.6 Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral. 6.7 Cefalea atribuida a otro trastorno vascular intracraneal Arteriopatía cerebral autosómica dominante con Infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) Encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios parecidos a ictus (MELAS) Cefalea atribuida a angiopatía benigna del sistema nervioso central Cefalea atribuida a apoplejía hipofisaria.

7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular 7.1 Cefalea atribuida a aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal idiopática Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal secundaria a causas metabólicas, tóxicas u hormonales Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefalia. 7.2 Cefalea atribuida a disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo Cefalea pos punción lumbar Cefalea por fístula del líquido cefalorraquídeo Cefalea atribuida a disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo idiopática (o espontánea). 7.3 Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa Cefalea atribuida a neurosarcoidosis Cefalea atribuida a meningitis aséptica (no infecciosa) Cefalea atribuida a otra enfermedad inflamatoria no infecciosa Cefalea atribuida a hipofisitis linfocítica.

7.4 Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal Cefalea atribuida a aumento de la presión intracraneal o hidrocefalia por la neoplasia Cefalea atribuida directamente a la neoplasia Cefalea atribuida a meningitis carcinomatosa Cefalea atribuida a hipersecreción o hiposecreción hipotalámica o hipofisaria. 7.5 Cefalea atribuida a inyección intratecal. 7.6 Cefalea atribuida a crisis epiléptica Hemicránea epiléptica Cefalea pos crítica. 7.7 Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I. 7.8.Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológicos con linfocitosis del líquido cefalorraquídeo (HaNDL). 7.9 Cefalea atribuida a otro trastorno intracraneal no vascular

8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión. 8.1 Cefalea inducida por el uso o exposición aguda a una sustancia Cefalea inducida por dadores de óxido nítrico Cefalea inducida por dadores de óxido nítrico inmediata Cefalea inducida por dadores de óxido nítrico diferida Cefalea inducida por inhibidores de la fosfodiesterasa Cefalea inducida por monóxido de carbono Cefalea inducida por alcohol Cefalea inducida por alcohol inmediata Cefalea inducida por alcohol diferida Cefalea inducida por componentes y aditivos alimentarios Cefalea inducida por glutamato monosódico Cefalea inducida por cocaína Cefalea inducida por cannabis Cefalea inducida por histamina Cefalea inducida por histamina inmediata Cefalea inducida por histamina diferida Cefalea inducida por péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) Cefalea inducida por CGRP inmediata Cefalea inducida por CGRP diferida Cefalea como acontecimiento adverso agudo atribuida a la medicación Cefalea inducida por otro uso o exposición aguda a una sustancia.

8.2 Cefalea por abuso de medicación Cefalea por abuso de ergotamina Cefalea por abuso de triptanes Cefalea por abuso de analgésicos Cefalea por abuso de opiáceos Cefalea por abuso de varias medicaciones Cefalea atribuida al abuso de otras medicaciones Cefalea por abuso de medicación probable. 8.3 Cefalea como acontecimiento adverso atribuida a medicación crónica Cefalea inducida por hormonas exógenas. 8.4 Cefalea atribuida a la supresión de sustancias Cefalea por supresión de cafeína Cefalea por supresión de opiáceos Cefalea por supresión de estrógenos Cefalea atribuida a supresión, tras su uso crónico, de otras sustancias.

9. Cefalea atribuida a infección. 9.1 Cefalea atribuida a infección intracraneal Cefalea atribuida a meningitis bacteriana Cefalea atribuida a meningitis linfocitaria Cefalea atribuida a encefalitis Cefalea atribuida a absceso cerebral Cefalea atribuida a empiema subdural. 9.2 Cefalea atribuida a infección sistémica Cefalea atribuida a infección sistémica bacteriana Cefalea atribuida a infección sistémica vírica Cefalea atribuida a otra infección sistémica. 9.3 Cefalea atribuida a VIH/SIDA. 9.4 Cefalea postinfecciosa crónica Cefalea crónica tras meningitis bacteriana.

10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis Cefalea atribuida a hipoxia, hipercapnia o ambas Cefalea por grandes alturas Cefalea por buceo Cefalea por apnea del sueño Cefalea por diálisis Cefalea atribuida a hipertensión arterial Cefalea atribuida a feocromocitoma Cefalea atribuida a crisis hipertensiva sin encefalopatía hipertensiva Cefalea atribuida a encefalopatía hipertensiva Cefalea atribuida a preeclampsia Cefalea atribuida a eclampsia Cefalea atribuida a la respuesta presora aguda a un agente exógeno Cefalea atribuida a hipotiroidismo Cefalea atribuida a ayuno Cefalalgia cardíaca Cefalea atribuida a otro trastorno de la homeostasis.

11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales Cefalea atribuida a trastorno del hueso craneal Cefalea atribuida a trastorno del cuello Cefalea cervicogénica Cefalea atribuida a tendinitis retrofaríngea Cefalea atribuida a distonía craneocervical Cefalea atribuida a trastorno ocular Cefalea atribuida a glaucoma agudo Cefalea atribuida a errores de la refracción Cefalea atribuida a heteroforia o heterotropía Cefalea atribuida a trastorno ocular inflamatorio Cefalea atribuida a trastorno de los oídos.

11.5 Cefalea atribuida a rinosinusitis Cefalea atribuida a trastorno de los dientes, mandíbulas o estructuras relacionadas Cefalea o dolor facial atribuidos a trastorno de la articulación temporomandibular Cefalea atribuida a otro trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales. 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico Cefalea atribuida a trastorno por somatización Cefalea atribuida a trastorno psicótico.

NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS CEFALEAS

13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial Neuralgia del trigémino Neuralgia del trigémino clásica Neuralgia del trigémino sintomática Neuralgia del glosofaríngeo Neuralgia del glosofaríngeo clásica Neuralgia del glosofaríngeo sintomática Neuralgia del nervio intermediario Neuralgia laríngea superior Neuralgia nasociliar Neuralgia supra orbitaria Otras neuralgias de ramas terminales Neuralgia occipital Síndrome cuello-lengua.

13.10 Cefalea por compresión externa Cefalea por estímulos fríos Cefalea atribuida a la aplicación externa de un estímulo frío Cefalea atribuida a la ingestión o inhalación de un estímulo frío Dolor constante causado por compresión, irritación o distorsión de nervios craneales o raíces cervicales superiores por lesiones estructurales Neuritis óptica Neuropatía ocular diabética Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zóster Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zóster agudo Neuralgia postherpética Síndrome de Tolosa-Hunt “Migraña” oftalmopléjica Causas centrales de dolor facial Anestesia dolorosa Dolor central postictus Dolor facial atribuido a esclerosis múltiple Dolor facial persistente idiopático Síndrome de la boca quemante Otra neuralgia craneal u otro dolor facial mediado centralmente.

14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario Cefalea no clasificada en otra parte Cefalea no especificada.  A la hora de emitir el diagnóstico final es preciso recordar que la IHS clasifica cefaleas y no pacientes. Es decir, un mismo paciente puede tener más de una cefalea y, por tanto, el diagnóstico que emitamos y la consiguiente actuación terapéutica deberán adecuarse a esa circunstancia.

ANAMNESIS DE UN PACIENTE CON CEFALEA  La anamnesis cobra un protagonismo especial es en el abordaje del paciente con cefalea.  La inmensa mayoría de ellas se diagnostican simplemente, mediante la elaboración de una detallada historia clínica.  Esto implica:  Escuchar detenidamente el relato que el paciente nos haga de “su dolor de cabeza”.  Complementar este relato con una entrevista estructurada que nos permita recabar datos no aportados espontáneamente.  Proceder a la anamnesis dirigida.

Debemos tener en cuenta:  Los antecedentes personales y familiares  La edad de inicio.  El carácter o cualidad del dolor  Su localización  Persistente, paroxística  La gravedad o intensidad  El perfil temporal (agudo-explosivo, subagudo, crónico)  Los factores precipitantes a agravantes (dietéticos, farmacológicos, físicos, psíquicos)  L a coexistencia de otros síntomas (precediendo o acompañando al dolor)  La discapacidad producida (personal, social, laboral).  Las experiencias terapéuticas previas (sintomáticas o preventivas),automedicación?  El estado anímico de la persona que nos consulta  El motivo por el que ha decidido hacerlo en ese momento concreto.

 Edad de inicio (en los casos recurrentes-crónicos)  Historia personal y familiar  Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico)  Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante)  Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante)  Localización (periocular, hemicraneal, occipucio…)  Duración y frecuencia de los episodios (minutos, horas,días…)  Factores precipitantes o agravantes (estrés, hormonales,…)  Síntomas asociados (náuseas, fotofobia, fonobia, crisis, fiebre…)  Experiencias terapéuticas previas (positivas, negativas)  Automedicación (fármacos y dosis)  Estudios diagnósticos previos (neuroimagen…)  Situación anímica del paciente  Motivo por el que consulta ”en ese momento concreto”

EXAMEN FISICO DE UN PACIENTE CON PACIENTE CON CEFALEA  Este comienza desde que el paciente entra por la puerta de nuestra consulta. Observamos cómo camina hasta su asiento, cómo nos saluda, cómo habla, cómo mueve sus ojos, cómo gesticula, cómo se expresa, etc.  No pasar por alto:  Observar pupilas  Ver el fondo de ojo  Palpar sus arterias temporales en caso de superar determinada edad  Presionar los senos para nasales  Movilizar su cuello  Buscar signos de focalización  Evaluar fuerza y reflejos

Evaluar:  Nivel de conciencia  Funciones intelectivas  Lenguaje  Campimetría  Motilidad ocular  Fondo de ojo  Pares craneales  Signos de irritación meníngea  Vías motoras y sensitivas  Coordinación, cerebelo y marcha  Arteria temporal superficial

 Si de la anamnesis deducimos que estamos ante una cefalea primaria, nuestro objetivo será constatar la normalidad al examen físico, requisito básico para mantener esa impresión clínica inicial.  Si en la anamnesis nos surge la impresión diagnostica de cefalea secundaria, la exploración debe dirigirse a documentar aquellas anomalías que nos permitan ratificarnos en esa presunción, ampliando aquellos aspectos exploratorios más acordes con la entidad clínica sospechada. EXAMEN FISICO DE UN PACIENTE CON PACIENTE CON CEFALEA

APROXIMACION DIAGNOSTICA  Una vez los pasos antes mencionados se puede hacer una primera aproximación diagnóstica.  ¿Cumple con los criterios diagnósticos de alguna cefalea primaria?  ¿Esta cefalea tiene algún rasgo que la haga sospechosa de ser secundaria?.  Es muy útil conocer los “signos de alarma” y buscarlos en pacientes en los que se sospecha cefalea secundaria  Debemos tomarlos como “una invitación a no dejar pasar por alto algún dato atípico para una cefalea primaria”.

Signos de alarma en cefalea  Cefalea intensa, de comienzo súbito ( la peor de la vida)  Empeoramiento reciente de una cefalea crónica (cambio en el patrón de dolor)  Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente  Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales)  Cefalea con manifestaciones acompañantes:  Trastornos de conducta o del comportamiento  Crisis epilépticas  Alteración neurológica focal  Papiledema  Fiebre  Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica  Presencia de signos meníngeos  Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural (valsalva)  Cefalea de características atípicas  Cefalea refractaria a un tratamiento teóricamente correcto  Cefalea en edades extremas de la vida (> 50 )  Cefalea de presentación predominantemente nocturna (alteraciones en el sueño)  Cefalea en pacientes oncológicos o inmunocomprometidos

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS  En los pacientes en los que la anamnesis, y el examen físico son muy sugestivos de cefalea primaria no es muy recomendado solicitar estudios complementarios.  Es obligatorio solicitar estudios complementarios en los pacientes que sospeche una patología subyacente.  Hay que tener en cuenta que la anamnesis y el examen físico nos dan la pauta.

Estudios analíticos  El más importante y útil de todos es la determinación de la VSG en los pacientes mayores de 50 años a fin de descartar una eventual arteritis de la temporal.  Tiempos de coagulación y dímero D para descartar hipercoagulabilidad en pacientes con cefalea provocada por una flebotrombosis cerebral o en pacientes con auras migrañosas prolongadas o atípicas.  Aun así, no son usuales los estudios analíticos en cefalea a no ser que se vaya en busca de la confirmación de un dx especifico.

Radiología simple  Debido a los notables avances las indicaciones de la radiología simple de cráneo son muy limitadas.  Sospecha de mastoiditis, sinusitis y malformaciones óseas.

Neuroimagenes  Esta indicada siempre que exista alguno de los “signos de alarma”.  La elección de la TAC o la RM irá en función de la sospecha diagnóstica inicial.  Así, ante una posible hemorragia subaracnoidea aguda nos decantaremos por una TAC urgente.  Si sospechamos una malformación o una patología del seno cavernoso la indicación debe ser la RM.

Neuroimagen ¿si? O ¿no? Cuando …  … la historia clínica es típica  … se cumplen los criterios diagnósticos de la IHS  … la exploración es normal No!

Neuroimagen ¿si? O ¿no? Cuando …  … la historia clínica es atípica  … hay datos que sugieren, de entrada, cefalea secundaria  … existen “criterios de alarma”  … la exploración es anormal SI!

Indicaciones para realizar TAC  Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido)  Cefalea de evolución subagudo con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo.  Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa  Cefalea asociada a Papiledema o rigidez nucal  Cefalea asociada a fiebre no explicable por enfermedad  sistémica  Cefalea y signos/síntomas de hipertensión endocraneal  Cefalea no clasificable por la historia clínica  Cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio

Punción lumbar  El análisis del LCR no forma parte del protocolo de estudio del paciente con cefalea.  Dado su carácter de procedimiento invasivo (y, por tanto, no exento de riesgos), su práctica debe quedar limitada a los pacientes en los que se precisa confirmar/descartar lo siguiente:  Infección del SNC (meningitis o encefalitis).  Sangrado subaracnoideo en el que la TAC no haya sido concluyente.  Cefalea no explicada en un paciente oncológico y en el que se hayan descartado otras etiologías, como las metástasis cerebrales, mediante los pertinentes estudios de neuroimagen.  En situaciones no urgentes la punción lumbar también puede utilizarse para el diagnóstico de las cefaleas secundarias a alteraciones en la dinámica del LCR (por hipo o hiperpresión).

 Ante la sospecha de una lesión estructural, o si existe clínica de hipertensión endocraneal, será requisito previo disponer de un examen detallado del fondo de ojo y de una TAC.

Seguimiento del paciente  La inmensa mayoría de pacientes con cefaleas primarias pueden ser adecuadamente manejados por el medico de atención primaria y solo un pequeño porcentaje requieren remisión.  El principal motivo de derivación de un paciente con cefalea a otro nivel asistencial (consulta especializada o urgencias) debe ser la sospecha de una cefalea debida a una lesión estructural (cefalea secundaria) y/o que hayan signos de alarma.

CRITERIOS DE REMISION A un nivel asistencial de urgencias:  Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada  Sospecha clínica de cefalea secundaria grave  Aparición de signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia  Cefalea aguda que no cede al tratamiento sintomático adecuado A un nivel asistencial de consulta neurológica:  Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas primarias (migraña o cefalea de tipo tensión)  Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a la cefalea  Cefaleas con mala respuesta a tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados  Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea  Sospecha clínica de cefalea secundaria

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION  Estatus migrañoso que no ha podido ser controlado en el servicio de urgencias.  Casos concretos de cefalea crónica diaria refractaria.  Cefalea complicada por abuso de medicación.  Cefalea complicada por problemas medico quirúrgicos de otra índole.  Formas resistentes de cefalea en racimos.  Cefalea que interrumpe o compromete de forma muy importante las actividades personales, familiares y socio laborales.  (otras consideraciones medicas)

Generalidades

Lo esencial en migraña  síndrome de alta prevalencia consistente en ataques o crisis recurrentes de dolor de cabeza, muy variables en intensidad, frecuencia y duración, que suele ser unilateral, asociada a fotofobia y fonofobia, con náuseas y/o vómitos y con importante exacerbación ante movimientos cefálicos o esfuerzos.

Fisiopatología  Hipo perfusión neuronal  Activación del sistema trigémino vascular  Inflamación neurogenica central  Disminución de niveles de serotonina con aumento de niveles de dopamina  Hiperexcitabilidad neuronal- vasodilatación  Conducción a los núcleos del rafe  Salida con vía trigeminal a la corteza: DOLOR

A tener en cuenta  Época de inicio  Forma de inicio  Numero de episodios previos  Síntomas previos  Alicia  Presencia de foto o fonofobia  Síntomas acompañantes  Factores desencadenantes  Signos de alarma?