Universidad Privada Antenor Orrego FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Principios de Cirugía Oncológica Dr. Carlos Rafael Guzmán Gavidia Departamento de Abdomen Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas de Trujillo Trujillo – Perú 2009

Cirugía Oncológica El cáncer es una enfermedad curable Cirugía: Tratamiento mas antiguo para cáncer y hasta hace 50 años el único que podía curar. La cirugía del cáncer puede definirse como filosofía mas que como una técnica Si el cirujano es pesimista y conservador siempre encontrará razones para justificarse

Si la filosofía es intentar la extirpación del tumor, no solo requiere conocimientos de anatomía, de la técnica y comportamiento biológico del tumor, sino también la decisión de extender su línea de resección lo suficiente por encima y por debajo del tumor

La cirugía en cáncer ha cambiado dramáticamente en las ultimas décadas. Progreso en radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, inmunología han hecho que el tratamiento unidisciplinario se convierta en multidisciplinario obligatoria en muchos tipos de cáncer

Definición de términos Tumor. Neoplasia A) Benigno  Cáncer. Crecimiento rápido  Invaden tejidos. Metástasis B) Maligno  Crecimiento limitado  Trastorno de reproducción celular  Proliferación excesiva de células sin relación a demandas fisiológicas

Carcinoma. Tumor maligno de epitelios Sarcoma. Del mesénquima Definición de términos  Quirúrgica (incisional, excisional)  Aspiración (aguja fina o gruesa)  Congelación Biopsia Cáncer Temprano  Concepto varía según órgano afectado  No dá síntomas  Intraepitelial, In Situ, minimamente invasor ó de pequeño tamaño (< 1 cm.)  Metástasis linfática escasas o nulas Cáncer Avanzado  Tumor invasor.  Mayoría palpables. Invaden capas o tejidos profundos del órgano afectado  Posible metástasis linfática o hemática

Clasificación por Estadios de cáncer Sistema TNM Clasificación clínica Cánceres no tratados Cánceres del  Mismo sitio anatómico  Mismo tipo histológico  Desarrollo Tumor local (T )  Diseminación a Nódulos linfáticos regionales (N)  Metástasis a distancia (M) Tres eventos significativos en la historia natural Guía de selección de terapia primaria En algunos casos:  Grado histológico (sarcoma p. blandas)  Edad ( tiroides) Hay clasificación patológica (pTNM ) Sirve para terapia adyuvante, pronóstico y reporte de resultados

FACTORES QUE CONDICIONAN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER Además del diagnóstico de un tumor maligno se necesita para un adecuado tratamiento: 1.Localización del tumor en el órgano. 2.Características histológicas. 3.Extensión de la diseminación del tumor. 4.El estado del huésped.

1. Localización del tumor. FACTORES QUE CONDICIONAN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER  Elección de vía de acceso  Limite mínimo de resección  Amplitud de disección del tumor Por ejem: En cáncer gástrico varía el tratamiento si se localiza en antro o cuerpo.  Márgenes de resección diferentes en ca. basocelular, melanoma maligno o sarcoma de partes blandas.  En cáncer indiferenciado de recto se reseca mayor margen distal de recto que en cáncer bien diferenciado. 2. Estructura histológica y grado de diferenciación. Determina:

3. Extensión del tumor. Sirve para:  Elegir el tipo de operación. Amplia, radical o paliativa según el caso. 4. Estado del paciente.  Riesgo de la operación no debe ser mayor que el riesgo de su enfermedad. Un tratamiento radical ideal para una paciente de mediana edad, es inadecuado para una paciente de edad avanzada. FACTORES QUE CONDICIONAN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER

Rol de la Cirugía La podemos dividir: 1. Cirugía diagnostica a) Biopsia b) Cirugía exploradora 2. Prevención o cirugía profiláctica 3. Tratamiento a.Curativa b.De reducción de masa tumoral (citoreducción) c.De las metástasis d.Paliativa e.Reconstructiva y de rehabilitación f.De emergencias oncológicas g.Electiva

Las intervenciones hechas con fines diagnósticos Rol de la Cirugía: Cirugía Diagnóstica a) Biopsia. Obtención de tejido para examen y diagnostico histológico.  Incisional: Remoción de un pequeño fragmento de la masa tumoral. En cuña  Escisión: Extirpación completa de la lesión, si es pequeña.  Por aspiración: Obtiene células a través de 1 aguja fina (23-25). Estudio citológico. Tiene un porcentaje de error, aun con patólogos experimentados  Con aguja (gruesa): Obtiene porción de tejido  Curetaje: Practicada en cavidad uterina o hueso  Cono: En cuello uterino

Normas para una biopsia  Trayecto de agujas o cicatrices deben colocarse adecuadamente que permiten ser removidos en la cirugía definitiva posterior  Evitar contaminar con tumor nuevos planos tisulares.  Debe ser representativo del tumor. Evitar partes necrosadas.  En lesiones de piel y mucosas incluir segmentos marginales de tejido sano  En pólipos y papilomas la muestra debe contener una parte de la base Rol de la Cirugía: Cirugía Diagnóstica

 Exploración quirúrgica en caso de lesiones intratorácica o abdominal.  Además del diagnóstico, sirve para establecer la extensión de la enfermedad y posibilidad de resección de tumor b) Cirugía Exploradora. Rol de la Cirugía: Cirugía Diagnóstica

 Operaciones que se realizan en personas sanas portadoras de lesiones presumiblementes benignas, pero que pueden ser malignas o transformarse a malignas (lesiones precancerosas) o personas con riesgo alto de desarrollar cáncer (ejm.,mama). Rol de la Cirugía: Prevención o cirugía profiláctica  En lesiones de piel (keratosis) o mucosa (leucoplasia) es procedimiento obligado.  En condiciones familiares asociadas con alta incidencia de cáncer, como poliposis múltiple se recomienda colectomía total antes de los 20 años. Igual en colitis ulcerativa crónica.  En hiperplasia de células C, para prevenir cáncer medular de tiroides

 En caso de tumores localizados en sitio de origen, la cirugía puede ser curativa.  Casi 70% de pacientes tiene metástasis fuera del sitio primario en el momento de la primera consulta Rol de la Cirugía: Tratamiento del Cáncer  La CIRUGIA sigue siendo el método mas importante para el tratamiento de cáncer pero necesita otros tratamientos adyuvantes para mejorar porcentajes de cura

El rol de la cirugía lo dividimos en áreas, que pueden necesitar otras modalidades terapéuticas para mejor resultado. Rol de la Cirugía: Tratamiento del Cáncer Hay que tener en cuenta A. Cirugía definitiva para cáncer primario  Identificación precisa de pacientes que pueden curarse solo con tratamiento local (cirugía curativa )  Selección del tratamiento local que proporcione la mejor cura local y la mejor calidad de vida.  Aplicación de tratamiento adyuvante que mejore el control de la invasión local y distante. Ejm. Combinación de cirugía y quimioterapia en rabdomiosarcoma en los niños (hasta 80% de curación)

B. Cirugía para reducir la masa tumoral C. Cirugía de las metástasis  En caso de metástasis única debe resecarse si no hay mayor morbilidad.  La resección de metástasis pulmonares de sarcomas de tejidos blandos o hueso puede curar hasta 30% de casos.  En metástasis hepática especialmente colorectal (cuando no hay otro sitio de metástasis, si son solitarias, resección permite hasta 25% de curación).  En metástasis cerebral única.  Cirugía citoreductora.  Ejm: Ovario. Reducción quirúrgica de masa tumoral, permite controlar enfermedad residual con terapia adyuvante. Rol de la Cirugía: Tratamiento del Cáncer

D. Cirugía paliativa Cuando hay enfermedad avanzada, la resección del tumor esta destinada a aliviar los sufrimientos del paciente, aunque quede tumor residual. Varios tipos: a)Resección paliativa. Ejem: Tumores del estomago o intestino que producen obstrucción. Tumores de las extremidades, muy destructivo, ulcerado o doloroso que requiere amputación. b)Operaciones de derivación. En casos que no puede extirparse un tumor de aparato digestivo o urinario. Ejem: anastomosis gastrointestinal, colostomía. Para alivio del dolor Bloqueo nervioso o cordotomía Control o disminución de hemorragia Rol de la Cirugía: Tratamiento del Cáncer

E. Cirugía reconstructiva y rehabilitación Después de terapia definitiva. Reconstrucción de defectos anatómicos puede mejorar función y aspecto cosmético  Colgajo libre usando microcirugía  Lisis de contracturas o transposición de músculos para restaurar función F. Emergencias oncológicas En caso de pacientes oncológicos que requieren intervención quirúrgica, drenaje de abscesos, perforación de víscera, etc. G. Cirugía Electiva  La mayoría de cirugía de cáncer es electiva porque permite preparación de paciente  También se denomina a la cirugía empleada como complemento a ciertas operaciones para ampliar posibilidades de cura, basándose en posibilidad de metástasis a ganglios regionales. Ejem: Disección radical de cuello sin ganglios palpables (cáncer de lengua) Rol de la Cirugía: Tratamiento del Cáncer

El Cirujano Oncólogo El cirujano oncólogo está entrenado para realizar muchos tipos de procedimientos quirúrgicos que generalmente no son realizados por el cirujano general

El Cirujano Oncólogo La filosofía del cirujano general difiere de la del cirujano de cáncer. El primero trata condiciones no malignas y trata de conservar las estructuras y la apariencia cosmética. El cirujano de cáncer debe tener la pericia aplicable a varias especialidades, ya que el cáncer puede invadir órganos vecinos y aun ser curable.

Conocer los aspectos quirúrgicos de reconstrucción y rehabilitación pero su mayor esfuerzo se dirige a la erradicación de la enfermedad antes que al aspecto cosmético. Conocer la historia natural y la biología del tumor, para que de acuerdo a ello realice el tratamiento adecuado. El cirujano oncológo debe

El cirujano debe determinar el tratamiento multidisciplinario y definir la necesidad de tratamiento adyuvante