Ganglión Dr. Karlo Sedano Barredo. Medicina Familiar y Comunitaria. R1 Unidad Docente Lanzarote.

Ganglión: del griego-ganglia: nudo de tejido

Pseudoquiste : Bolsa de paredes delgadas de tejido fibroso, de un contenido viscoso gelatinoso (mucina). Rico en ácido hialurónico.

SIEMPRE en contacto con una cápsula articular o vaina tendinosa sinovial.

sinónimo : quiste sinovial.

El paciente lo expresa como un bulto, indicando la existencia de una pequeña tumoración, casi siempre en el dorso de la muñeca.

Figura 1. Sección a través de la muñeca que muestra las raíces de un ganglión.

Etiología: No está clara Secundaria a trauma de antecedente claro sólo en 15% de los casos: lesión traumática de los ligamentos de una articulación o de la vaina sinovial de los tendones con un proceso de degeneración mixomatosa.

-Edad: más frecuente en jóvenes ( la segunda y la cuarta décadas). En los pacientes de mayor edad se asocian con osteoartritis. -Sexo: más común en mujeres que en hombres (3/1).

Fisiopatología: La cápsula articular o la vaina se perfora por micro trauma y se forma una válvula unidireccional. El líquido sinovial sale mediante los movimientos articulares y tendinosos hacia los tejidos circundantes.

La presión del líquido sobre los tejidos fibrosos determina la formación de la pseudocápsula, que se endurece con el tiempo. El pseudoquiste diseca lentamente los tejidos vecinos hasta situarse subcutáneamente, pero guarda siempre su relación con los ligamentos, las articulaciones y las vainas sinoviales que lo originan.

Localización. Dorsales(60%-70%):mas frecuentemente en el dorso radial de la muñeca, entre el extensor radial largo del carpo y el extensor de los dedos y se originan en el ligamento escafo-lunado.

Los volares: en el lado radial del carpo, entre el flexor radial del carpo y el abductor largo del pulgar, a nivel del pliegue transverso de la muñeca (20%) y se originan sobre la articulación trapecio- escafoidea o la radio-escafoidea.

Los volares tienen gran tendencia a comprometer la arteria radial y a producir compresión nerviosa, p.e., del nervio ulnar en el canal de Guyon.

Son menos frecuentes los palmares (retinaculares) de la vaina de los flexores en articulación metacarpo falángica. No se ven sino que el paciente los localiza por palpación como una protuberancia pequeña produciendo dolor por la compresión directa nerviosa.

A wrist ganglion can appear on the A, back (dorsum) of the hand or B, on the underside. Courtesy of Griffin LY (ed): Essentials of Musculoskeletal Care. 3rd Ed. Rosemont, IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005

Otras localizaciones: -En la mano en el dorso de las articulaciones IFP. -En el dorso del metatarso, -En el codo, que produce compresión del nervio ulnar, -En las articulaciones interfacetarias de la columna lumbosacra, -En el agujero obturador donde comprime el nervio obturador.

Clínica: aparece como un nódulo bien definido y firme. -Dolor cuando está en desarrollo y no es visible( en el dorso de la muñeca, entre los huesos escafoideo y lunado - - ganglión oculto). Ocasionalmente el dolor es la única queja.

Tumoración : visible o palpable generando deformidad en muchas ocasiones. Signos y síntomas neurológicos, por compresión nerviosa -el nervio ulnar en el canal de Guyon de la muñeca -en el canal cubital del codo.

DIAGNÓSTICO: Historia Hallazgos clínicos

1.Historia : masa palpable que aumenta de tamaño con el tiempo y la actividad. 2. Dolor con el movimiento (dificultad para el agarre ). 3. Palpación de masa firme, usualmente móvil. 4. Los visibles se pueden transiluminar. 5-Pruebas diagnósticas: - ultrasonido, aspiración.

Circunstancias especiales: En los ocultos se puede utilizar RMN.

- Anatomía patológica: Se describen 3 componentes en el ganglión: 1. Quiste principal, encapsulado. 2. Sistema conductivo, valvular. 3. Zona capsular de contacto, donde existen microquistes sobre la articulación.

Opciones de tratamiento: Existen diversos TTO con diferentes grados de recurrencia. TTO depende: tamaño y molestias locales, profesión del paciente, riesgo quirúrgico, costos vs. Resultados, aspecto estético.

Observar: El tratamiento expectante: la remisión espontánea varía entre 35% y 55%. -casos leves. -tumoración con menos de 6 meses y sin tratamiento previo. Periodo de observación puede extenderse entre 6-12 meses. -emplear analgesia si dolor.

Ruptura o estallido del quiste Previa anestesia local se infiltra el quiste se hace sobresalir sobre un plano rígido y se estalla aplicando presión. La tasa de recidiva varía entre 50% y 75%. - puede disminuir si se protege la muñeca con una férula durante 2-3 semanas.

La técnica tiene bajo costo y poca incapacidad después del procedimiento. La ruptura se contraindica: - es de mucho tiempo -cuando el quiste yace sobre la cara volar de la muñeca - si el ganglión es muy pequeño.

Aspiración: -Preparación estéril de la piel. - Anestesia local de piel. -La aspiración se realiza con un aguja gruesa. -Comprimiendo a los lados el ganglión. -Opción de dejar esteroides de depósito.

La recidiva del 65% puede disminuir empleando férula inmovilizante. Es de bajo costo y poca incapacidad. Contraindicado --- inyectar sustancias esclerosantes ( peligro de lesionar las superficies articulares ).

Tratamiento quirúrgico La cirugía de elección: la resección radical en sombrero: Se dirige a remover en forma amplia, todas las partes del ganglión, inclusive su pedículo y sus raíces. La resección simple: simplemente reseca la zona quistica, la tasa de recurrencia es de 40%. Este tipo de cirugía no se recomienda en la actualidad.

Cuando derivamos ? -Fracaso de los TTOS conservadores. -Dolor persistente. -Evidencia de compresión nerviosa. -Gran tamaño y aspecto poco estético. -Duda diagnóstica. -Quiste sinovial volar de muñeca.

Fig. 3. Realce de la pared de un quiste poplíteo y disección. (A) Imagen de RM axial espín-eco rápido con saturación de la grasa (3.280/18) que muestra líquido hiperintenso (flechas) a lo largo del plano muscular del gastrocnemio medial, que ha disecado caudalmente a partir de un quiste poplíteo. Obsérvense los septos dentro del líquido. (B) Imagen de RM axial espín-eco rápido con saturación de la grasa (450/11) potenciada en T1 posterior a la administración de gadolinio, que muestra un quiste hipointenso grande (*) yuxtapuesto entre el músculo gastrocnemio medial y los tejidos subcutáneos. El quiste muestra realce periférico tras la administración del contraste.

Fig. 4. Ganglión que se extiende desde la articulación tibioperonea. (A) Imagen RM coronal espín-eco rápido con saturación de la grasa (3.527/25) potenciada en densidad protónica que muestra acumulación de líquido multilobulada e hiperintensa (flecha) que se extiende desde la articulación tibioperonea a los tejidos blandos, justo en posición medial al peroné (*). (B) Imagen de RM axial espín-eco rápido con saturación de la grasa (2.100/68) potenciada en T2 que muestra que el ganglión es hiperintenso, parecido al líquido, y confirma la localización en la articulación tibioperonea (entre flechas).

Fig. 5. Ganglión. Imágenes de RM (A): coronal 3-D DESS (double echo steady state) (22,8/6,22) y (B) sagital espín-eco rápido (5.160/95) potenciada en T2, que muestran una masa quística hiperintensa (*) en la región superomedial de la rodilla compatible con un ganglión. Obsérvense los múltiples septos internos, que pueden visualizarse con facilidad en las imágenes coronal y sagital.