PATOLOGÍA SUPRARRENAL Dra.Anna Alguersuari Dra. Anna Darnell Dra. Mariona Vilagran Dra. E. Ballesteros Dr. J. Puig UDIAT-CD CS Parc Taulí de Sabadell

Anatomía suprarrenal (SR) Localización Órganos RETROPERITONEALES situados en el espacio pararrenal. SR derecha: Entre el LHD y el pilar crural derecho. SR izquierda: posterolateral a la aorta y más alta que la derecha. Morfología Variable. Normalmente forma de V o Y invertida Longitud: 4-6cm.

Fisiología suprarrenal La glándula SR embriológica e histológicamente se divide en 2 partes: CORTEZA (Mesodermo): Síntesis de hormonas esteroidales (aldosterona, cortisol, andrógenos). MÉDULA (Ectodermo): Síntesis de hormonas peptídicas (catecolaminas). ALDOSTERONA CORTISOL ANDRÓGENOS HORMONAS ESTEROIDALES CORTEZA ADRENAL ZONA FASCICULAR GLOMERULOSA RETICULAR HORMONAS PEPTÍDICAS CATECOLAMINAS (A, NA) MEDULA ADRENAL

Eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal Regulación hormonal La producción hormonal en la glándula SR es compleja y depende del eje hipotálamo-hipofisario. El CRH y a continuación el ACTH estimulan la glándula hasta que, por retroalimentación negativa dependiente del cortisol el sistema se inhibe. HIPOTÁLAMO CRH stress A2 ADH HIPÓFISIS ACTH stress ADH Feed back – cortisol GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Fisiopatología suprarrenal Un aumento en la concentración de cada una de las hormonas dará lugar a distintos síndromes clínicos característicos. CORTEZA ADRENAL ZONA GLOMERULOSA ALDOSTERONA Sd. CONN ZONA FASCICULAR CORTISOL Sd. CUSHING ZONA RETICULAR ANDRÓGENOS HIPERANDROGENISMO CATECOLAMINAS (A, NA) Cuadro CATECOLAMINÉRGICO MÉDULA ADRENAL

Patología suprarrenal Las pruebas de imagen son importantes para establecer un diagnóstico cuando existe patología glandular y la secreción hormonal es normal. Cuando la producción hormonal es anómala las pruebas de imagen complementarán a las pruebas clínicas y bioquímicas. DIAGNÓSTICO: BIOQUÍMICO-CLÍNICO Pruebas imagen PRODUCCIÓN HORMONAL ALTERADA (1aria o 2aria) Patología suprarrenal +/- BIOPSIA PRODUCCIÓN HORMONAL NORMAL: INCIDENTALOMA DIAGNÓSTICO: PRUEBAS IMAGEN

Producción hormonal alterada SD. CUSHING C. CATECOLAMINÉRGICO Sd. CONN HIPERANDROGENISMO PRODUCCIÓN PRODUCCIÓN PRODUCCIÓN HORMONAL ALTERADA Sd. ADDISON PRODUCCIÓN

Producción hormonal alterada En muchos casos, la causa de estos síndromes es una masa adrenal hiperfuncionante. Las pruebas de imagen son importantes para diferenciar los adenomas de otras masas funcionantes potencialmente malignas. SD. CUSHING 80% ADENOMA HIPOFISARIO productor ACTH 15-25% ADENOMA SUPRARRENAL CARCINOMA SUPRARRENAL HIPERPLASIA SUPRARRENAL MASA SUPRARRENAL HIPERFUNCIONANTE SD. CONN 80% ADENOMA SUPRARRENAL 20% HIPERPLASIA SUPRARRENAL HIPERANDROGENISMO CARCINOMA SUPRARRENAL HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGÉNITA C. CATECOLAMINÉRGICO 90% FEOCROMOCITOMA SUPRARRENAL 10% PARAGANGLIOMA

Producción hormonal alterada Masa SR hiperfuncionante ETIOLOGÍA CORTEZA ADRENAL ZONA FASCICULAR GLOMERULOSA RETICULAR MASAS CORTICALES ADENOMA CARCINOMA MASA MEDULAR MÉDULA ADRENAL FEOCROMOCITOMA

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante FEOCROMOCITOMA Características 10% MALIGNOS: Determinados por la presencia de M1. 10% BILATERALES : Asociado a sd. de neoplasias endocrinas múltiples (MEN) y otros trastornos herditarios (Von Hippel Lindau). 10% EXTRADRENALES (PARAGANGLIOMAS): La mayoría son paraespinales (órgano de Zuckerland) aunque un 3% son SUPRADIAFRAGMÁTICOS. Diagnóstico Clínica: HTA en paciente joven (30 años). Bioquímica : Plasma: catecolaminas Orina: metanefrinas, ácido vanilmandélico Imagen Por si sola no siempre los diferencia de otras masas SR. No distingue los malignos de los benignos. Muy útil para localizar paragangliomas (m. nuclear).

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante FEOCROMOCITOMA TC Es de 1era elección en el diagnóstico inicial. Masa bien delimitada >2cm. Necrosis, hemorragia y calcificaciones al crecer. Captación intensa de contraste. 1/3 aspecto INESPECÍFICO Paciente de 49 años con crisis hipertensiva. TC con contraste ev. Fase arterial. Masa adrenal derecha de 5cm bien delimitada. TC con contraste ev. Fase venosa. Captación de contraste ev.

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante FEOCROMOCITOMA RM T2: masa hiperintensa T1 (GRE fase/fase opuesta): NO pierde señal en fase opuesta. T1 con saturación grasa: NO cancela la señal. Gd: Captación intensa RM secuencia T2. Masa adrenal derecha hiperintensa. RM secuencia T1 (GRE en fase). Masa adrenal isointensa. RM secuencia T1 con Gd. Fase portal. Captación de contraste ev. 12

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante FEOCROMOCITOMA M. NUCLEAR UTILIDAD Cuando no se identifica una masa en TC/RMN. Feocromocitoma extraadrenal. Tumor residual post-cirugía Feocromocitoma metastásico. RADIOISÓTOPOS: I-131 MIGB y In-111 octreotide. Se usan conjuntamente porque el 50% de los feocromocitomas se identifican con sólo uno de los radiofármacos. Gammagrafía I-131. Feocromocitoma adrenal izquierdo

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante ADENOMA SR: Es la masa hiperfuncionante SR más frecuente. Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Sd. cushing ADENOMAS NO FUNCIONANTES La mayoría de adenomas NO son productores. 10% se convierten en funcionantes en 2años. ADENOMAS FUNCIONANTES La probabilidad de que un adenoma sea productor depende de su tamaño. La mayoría de adenomas PRODUCTORES son >2cm (excepto en el hiperaldorsteronismo, que se trata de adenomas pequeños). Frecuentemente la producción es subclínica y el diagnóstico bioquímico. CARCINOMAS SR: Son muy infrecuentes.

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante 1. SD. CUSHING Causas 75% ADENOMA HIPOFISARIO PRODUCTOR ACTH HIPERPLASIA SR BILATERAL 1/3 las SR son normales CRH↓↓↓ ↑↑↑ ACTH Feed back – cortisol ↑↑↑↑

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante 1. SD. CUSHING Causas 15% ADENOMA SR HIPERPLASIA SUPRARRENAL ENDÓGENA CARCINOMA SUPRARRENAL. Muy infrecuente. SECRECIÓN ECTÓPICA ACTH (tumoral) CRH↓↓↓ ACTH↓↓↓ Feed back – cortisol ↑↑↑↑ Gland. contralateral

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante 1. SD. CUSHING Diagnóstico BIOQUÍMICO-CLÍNICO Sd Cushing: Obesidad troncular, hirsutismo, DM, HTA, atrofia muscular. Screening para la detección de secreción de glucocorticoides (SAGH): test de supresión DXM 1mg Diagnóstico etiológico: Niveles ACTH, test estimulación con CRH… IMAGEN TC Adenomas SR: Atrofia glandular contralateral. Adenomas HPF productores ACTH: Hiperplasia bilateral en la mayoría. Preciso realizar RMN HPF. RM HIPOFISARIA MEDICINA NUCLEAR tiene un papel limitado.

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante 2. SD. CONN: HIPERALDOSTERONISMO Causas 80% ADENOMAS: A veces difíciles de ver en TC. 20% HIPERPLASIA SUPRARRENAL CARCINOMA SUPRARRENAL: Muy infrecuente. Diagnóstico BIOQUÍMICO-CLÍNICO: HTA y ↓K con: ↑↑↑↑aldosterona/renina test captopril/sobrecarga Na+ TC/RM adenoma vs hiperplasia. A veces la confirmación es post-quirúrgica. M. Nuclear: Casi nunca necesaria.(131-Iodecol). Diagnóstico diferencial: adenoma vs. Hiperplasia adrenal. TC con contraste ev. Nódulo suprarenal izquierdo hipodenso, sugestivo de adenoma.

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante CARCINOMA SR Pueden ser funcionantes (25-95%) o no funcionantes. Diagnóstico BIOQUÍMICO-CLÍNICO Niños: Hiperandrogenismo (virilización). Adultos: Cushing-hiperandrogenismo. IMAGEN TC Masa heterogénea > 4cm Captación irregular Necrosis, hgia, Ca. M1 freq en dx TC con contraste ev. Fase portal. Masa SR derecha con áreas necrotícas y con captación heterogénea del contraste ev. Cuando son <4cm pueden parecer ADENOMAS!!

Producción hormonal alterada SD. CUSHING Sd. CONN PRODUCCIÓN HIPERANDROGENISMO PRODUCCIÓN HORMONAL ALTERADA C. CATECOLAMINÉRGICO Sd. ADDISON PRODUCCIÓN

Insuficiencia SR: Sd. Addison PRODUCCIÓN : Sd. ADDISON Es necesaria una DESTRUCCIÓN glandular >90% para que se produzca insuficiencia endocrina. Clínica: debilidad, hipoglicemia, hipotensión, anorexia, náuseas. TC con contraste ev. Fase portal. TBC suprarrenal. Glándulas atróficas y calcificación de la derecha. PRIMARIA 1. autoimmune Causa más frec. en el 1er mundo Atrofia sin calcificaciones. crónica ATROFIA 2. granulomatosa-infecciosa TBC: Causa más frec. en el mundo SIDA: M. avium i intracellullare. ENGROSAMIENTO bilateral Morfología conservada Necrosis y hgia al crecer Calcificaciones (tbc) subaguda 3. hemorragia ↑↑↑ tamaño Hiperdensas (hemorragia) Aguda SECUNDARIA: Tumoral

Incidentaloma suprarrenal Concepto Masa SR >1cm descubierta accidentalmente y sin evidencia de alteración endocrina. 1-4% de los TCs abdominales. La mayoría son ADENOMAS. PACIENTES ONCOLÓGICOS: La mayoría de incidentalomas NO son malignos. Diagnóstico diferencial: Entre los adenomas no funcionantes y las M1 (las más frecuentes son LINFOMA, PULMÓN, MAMA). PACIENTES NO ONCOLÓGICOS: el diagnóstico diferencial es con el carcinoma SR, aunque éste sea muy infrecuente. Importancia ADENOMAS VS. NO ADENOMAS (M1 O CARCINOMA)

Incidentaloma suprarrenal ADENOMA TC simple Criterios MORFOLÓGICOS Menores de 4 cm Bordes bien definidos Redondeados Criterios DENSITOMÉTRICOS <10UH INCONVENIENTE La mayoría de TCs en pacientes oncológicos se realizan directamente con contraste ev.

Incidentaloma suprarrenal ADENOMA TC con contraste ev Captación de contraste rápida y homogénea LAVADO (WASH-OUT) >50% en una FASE TARDÍA (10min) % wash-out= x 100% UH 70 seg – UH 10 min UH 70seg TC simple TC con contraste 70 seg (UH 27) TC con contraste 10 min (UH 6) Wash-out = (27-6/27)·100 = 77%

Incidentaloma suprarrenal Un lavado <50% indica M1 o ADENOMA ATÍPICO a a b TC simple. Gran masa adrenal izquierda en paciente con neoplasia de colon (UH 23) Paciente con neoplasia de pulmón localmente avanzada. TC con contraste ev a los 70 seg UH 65 (a) y a los 10 min UH 60 (b). Wash-out=(65-60/65)·100 = 7% INCONVENIENTES La mayoría de TCs se realizan a los 70-90 seg sin una fase tardía, con lo que no se acaba realizando un estudio dinámico completo. Si no se obtienen resultados concluyentes es necesario RM y/o BX

Incidentaloma suprarrenal RM: ADENOMA SR vs M1 Características dinámicas similares al TC (menos coste-efectivo). DESPLAZAMIENTO QUÍMICO. GRE_T1 en fase y fase opuesta ADENOMA: Pérdida de señal >20% en fase opuesta. RM secuencia T1 GRE en fase RM secuencia T1 GRE en fase opuesta M1: No hay pérdida significativa de señal (<20%). RM secuencia T1 GRE en fase RM secuencia T1 GRE en fase opuesta

MASA SR HIPERFUNCIONANTE Incidentaloma suprarrenal Pacientes no oncológicos Los algoritmos diagnóstico-terapéuticos propuestos para el manejo de los incidentalomas diferencian entre los pacientes oncológicos y no oncológicos. INCIDENTALOMA SR SCREENING BIOQUÍMICO DXM METANEFRINAS Aldo/renina i K si ↑↑ Pa MASA SR HIPERFUNCIONANTE MASA NO FUNCIONANTE TC SIMPLE RM SAGH CIRURGÍA Criterios ADENOMA NO criterios adenoma PAAF Búsqueda de masa extraadrenal >6cm TAMAÑO 4-6cm < 4cm SEGUIMIENTO: imagen x1 a los 6-12m endocrinológico 1-4 años

Incidentaloma suprarrenal Pacientes oncológicos TC SIMPLE TC con CONTRASTE > 10 UH >30UH WASH OUT <50% < 10 UH WASH OUT >50% ADENOMA RM ADENOMA Cancelación de señal No pérdida de señal BIOPSIA

Incidentaloma suprarrenal. Otros Mielolipoma Tumores benignos poco frecuentes Composición variable de tejido ADIPOSO mieloide eritroide Esto hace que su aspecto por TC pueda también variar. Pueden CALCIFICAR. El TC suele ser diagnóstico: Masa de densidad grasa Mielolipoma SR. TC con contraste ev. Aspecto típico de un mielolipoma con alto contenido lipídico . Mielolipoma SR. TC con contrate ev. Masa adrenal hiperdensa con calcficaciones, indeterminada por TC.

Incidentaloma suprarrenal. Otros Mielolipoma RM Casi siempre es diagnóstica cuando existen dudas en el estudio TC. DESPLAZAMIENTO QUÍMICO: El componente graso cancela su señal en fase opuesta. SUPRESIÓN GRASA: Pérdida de señal. Variable en función de la proporción de lípidos. a b Mielolipoma SR izquierdo. RM secuencia T1 GRE en fase (a) y en fase opuesta (b). Cancelación de señal significativa en fase opuesta del componente graso del mielolipoma adrenal respecto a la secuencia en fase.

Incidentaloma suprarrenal. Otros Linfoma SR Poco frecuentes. Generalmente se trata de linfomas no-Hodgkin. Son bilaterales en un 50% de los casos y se asocian a la presencia de adenopatías retroperitoneales. TC: Masas adrenales de gran tamaño, frecuentemente bilaterales, que se realzan con contraste. Si no se asocian a adenopatías puede ser necesaria la realización de biopsia. Linfoma SR. TC sin contraste ev. Masas adrenales bilaterales en paciente con linfoma no Hodgkin diseminado. Linfoma SR. TC con contraste ev. Grandes masas adrenales bilaterales, con adenopatías retroperitoneales ( ) y líquido intraperitoneal libre. 31

Incidentaloma suprarrenal. Otros Hemorragia SR 20% BILATERAL, pero raramente comporta insuficiencia SR. CAUSAS TRAUMÁTICA (80%) SEPSIS ESTRÉS (IQ...) TC SR HIPERDENSA RM AGUDA: SR hiperintensa en T1 SR hipointensa en T2 CRÓNICA: Ribete hiperintenso en T1 Hemorragia adrenal. TC simple y con contraste ev, cortes axiales y coronal. Glándulas SR bilateralmente hiperdensas sin y con contraste.

Incidentaloma suprarrenal. Otros Quistes SR Poco frecuentes. 50% primarios 40% pseudoquistes derivados de hemorragia SR. 10% Equinococosis TC Masa hipodensa (densidad líquido). Pared hipercaptante, a veces calcificada. RM T1 masa hipointensa. T2 masa hiperintensa. Quiste simple adrenal. TC simple y con contraste ev, cortes axiales. Gran masa quística adrenal derecha que no capta contraste ev. RM secuencias T2. Se confirma una masa hiperintensa, que corresponde a un quíste.

Producción hormonal alterada ESTRÉS ADRENAL En condiciones de estrés importante, como en una situación de shock, se incrementa la producción de hormonas de contrarregulación (corticoides, metanefrinas). Este hipermetabolismo adrenal se traduce en una hipercaptación de contraste glandular. TC con contrate ev. Fase portal. Paciente de 54 años con absceso hepático ( ) de origen biliar, inestable hemodinámicament por shock séptico. Glándulas SR hiperdensas. ( ) 34

Conclusiones MASAS SR HIPERFUNCIONANTES INCIDENTALOMA SR La más frecuente es el ADENOMA. El diagnóstico es principalmente BIOQUÍMICO. INCIDENTALOMA SR ONCOLÓGICOS: Las pruebas de imagen permiten diferenciar el adenoma de M1. NO ONCOLÓGICOS: Adenoma vs. Carcinoma. Criterios ADENOMA Masa bien delimitada <4cm y TC simple <10UH TC wash out >50% a los 10min RM desplazamiento químico, pérdida de señal >20% en fase opuesta

Bibliografía Khaled M. Elsayes Adrenal Masses: MR Imaging Features with Pathologic Correlation, RadioGraphics 2004; 24:S73–S86 William W. Mayo-Smith, MD State-of-the-Art Adrenal Imaging , RadioGraphics 2001; 21:995–1012 Georg Mansmann, Joseph Lau, Ethan Balk, Michael Rothberg, Yukitaka Miyachi and Stefan R. Bornstein The Clinically Inapparent Adrenal Mass: Update in Diagnosis and Management Guyton-Hall Tratado de fisiología médica. Editorial McGraw-Hill. 9a edición

Incidentaloma suprarrenal Mielolipoma RM. SUPRESIÓN GRASA: Pérdida de señal. Variable en función de la proporción de lípidos. Casi siempre es diagnóstica cuando existen dudas en el estudio TC. RM_T1. RM. T1 con supresión grasa