Hospital de Clínicas División Hematología Poliglobulias Hospital de Clínicas División Hematología

Poliglobulias Poliglobulia o Eritrocitosis es el aumento sostenido de los glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito por encima de los valores normales

Valores normales ♂ hasta 51% Hto ♀ hasta 48% ♂ hasta 36 ml/kgr. o 1486 ml/m² ♀ hasta 32 ml/kgr. o 1167 ml/m² Masa o volumen eritrocitario

Poliglobulias relativas Volumen plasmático ↓ Volumen globular ┴

Poliglobulias 100% PSEUDOERITROCITOSIS 100% 55% 45% NORMAL MICROCITOSIS DESHIDRATACION S. de GAISBÖK ERITROCITOSIS

Poliglobulias relativas Causas más comunes Deshidratación Diarreas Vómitos Sudoración profusa Quemados Formación de un tercer espacio Diuréticos

Poliglobulias relativas Causas más comunes Fumador Nicotina ↑ monóxido de carbono inhibe secreción de HAD por el hipotálamo Stress Policitemia espuria o Sindrome de Gaisbök ♂ 40 y 55 años Hto 50 a 56 % Fumadores Ansiosos Con sobrepeso hipertensión arterial aumento de catecolaminas hipercolesterolemia

Poliglobulias absolutas Eritron circulante Tejidos O ² Hipoxia Eritron fijo HIP EPO Riñón

Poliglobulias absolutas Policitemia Vera Epo Eritron circulante Hipoxemia O ² Eritron fijo Epo “apropiada” EPO Riñón Epo “inapropiada”

Poliglobulias absolutas AUMENTO de EPO “APROPIADO” Altura Causas pulmonares : E.P.O.C. Hipoventilación : postural – cifosis – decúbito Distrofias musculares Sindrome de Pickwick Causas neurológicas: alteraciones del sueño S. de Parkinson Cardiopatías con shunt derecho – izquierdo Hemoglobinopatías :Carboxihemoglobina - Metahemoglobina

Poliglobulias absolutas AUMENTO de EPO “INAPROPIADO” Causas renales: Quistes – Hidronefrosis Trasplantes renales Glomerulonefritis Tumores : Hipernefroma Tumores: Hepatocarcinoma Cáncer de ovario Leiomiomas uterinos Hemangiomas y hemangioblastomas cerebelosos Feocromocitomas Tratamientos con andrógenos

Policitemia vera SINDROME MIELOPROLIFERATIVO ES UNA ALTERACION CLONAL DE LAS CELULAS PROGENITORAS DE LA MEDULA OSEA que se caracteriza por un aumento sostenido de los glóbulos rojos maduros, hemoglobina y hematocrito independiente de la cifra de eritropoyetina. Los glóbulos blancos y plaquetas también aumentan, pero en niveles más bajos.

Policitemia Vera PROERITRO BLASTO UFC-E rEPO JAK 2 EPO

Policitemia vera Mutación del gen JAK 2 V 617 F Cromosoma 9 p Respuesta anormal a citoquinas EPO IL 3 GMCSF Independencia de la EPO

Policitemia vera Mutación del gen JAK 2 V 617 F Cromosoma 9 p 50% Mielofibrosis 50% Trombocitemia esencial Baja proporción en LMC atípicas Sindromes hipereosinofílicos Mastocitosis sistémica

Policitemia vera Cuadro Clínico Comienzo insidioso Edad media 60 años Poco frecuente 8 a 10 casos / millón de habitantes´por año Comienzo insidioso Edad media 60 años Tinte eritrósico de piel y mucosas Facies rubicunda Irritación conjuntival –Pérdida de la agudeza visual Prurito Esplenomegalia ( 75 % )

Policitemia vera Cuadro Clínico (2) Hiperviscosidad : Cefaleas – Mareos –Acúfenos – Alteración cognitiva ( disminución de la concentración , comprensión y cálculos matemáticos ) Coma. Alteraciones del fondo de ojo. Insuficiencia cardíaca. Úlcera gastroduodenal : 5 veces más frecuente que en la población general.

Policitemia vera Cuadro Clínico (3) Alteraciones de la hemostasia : Trombosis: Arteriales: Isquemias transitorias Infartos Acroparestesias Eritromelalgia Venosas: suprahepáticas Mesentéricas ( en sitios no habituales) Hemorragias: Epístaxis Gingivorragia Equímosis

Policitemia vera Laboratorio ↑ de la masa eritrocitaria total ↑ n° de glóbulos rojos ↑ Hematocrito ↑ Hemoglobina Leucocitosis – neutrofilia y basofilia ↑ Plaquetas ( >400.000/mm³ ) Alteraciones de la función plaquetaria ( agregación y adhesividad ) ↓ de la respuesta a la adrenalina, colágeno y A.D.P. ↑ F.A.L.

Policitemia vera Laboratorio Médula ósea : ↑ de la celularidad ↑ de las tres progenies ( predominio de la serie roja ) ↓ de los depósitos de hierro EPO ↓ Acido úrico ↑ ↑ de vit. B 12 y transcobalamina ↑ L.D.H. Cultivos in vitro de M.O.: crecimiento autónomo de las CFU-E (independiente de EPO) Mutación del gen JAK 2 ( Positiva en el 90 a 100 % de los casos)

Policitemia vera Causa de muerte más común____Trombosis Sobrevida media sin tratamiento _____ 2 años con tratamiento _____ 10 a 15 años

Policitemia vera EVOLUCION Fase policitémica Fase de agotamiento - Mielofibrosis Leucemia mieloide aguda

Criterios diagnósticos Policitemia vera Criterios diagnósticos A 1_ Aumento de la masa eritrocitaria (> 25 % ) o ♂ Hb > 18,5 g/dl Hto > 60 % ♀ Hb > 16.5 g/dl Hto > 56 % 2 A 2_ Ausencia de causas secundarias A 3_ Esplenomegalia palpable A 4_ Existencia de un marcador de clonalidad (mutación JAK 2)

Criterios diagnósticos Policitemia vera Criterios diagnósticos B 1_Trombocitosis > 400.000 / mm³ B 2_ Leucocitosis > 12.000 / mm³ B 3_ Esplenomegalia por técnicas de imagen B 4_ Bajo nivel de EPO sérica o formación de colonias eritroides autónomas en los cultivos de médula ósea. A 1 + A 2 + ( A 3 o A 4 ) A 1 + A 2 + ( 2 criterios B )

Criterios diagnósticos ( Who 2009 ) Policitemia vera Criterios diagnósticos ( Who 2009 ) ↑ Hb y Hto permanente y consistente (reflejo de la masa eritrocitaria > 125 % que lo previsto para altura peso y sexo) Mutación JAK 2 EPO ↓ o formación de colonias eritroides autónomas Si la mutación es negativa debe tener otros criterios menores como Leucocitosis o Trombocitosis

Diagnóstico de las Poliglobulias Historia clínica completa – Antecedentes personales Antecedentes familiares Hemograma completo Masa eritrocitaria total F.A.L. Gases en sangre Curva de disociación de la Hemoglobina Ecografía o TAC Dosaje de eritropoyetina

Diagnóstico de las Poliglobulias Biopsia de Médula Ósea Cultivos in vitro de la Médula Ósea Estudio citogenético de la Médula Ósea (mutación JAK 2 ) Examen del fondo de ojo Estudios de la función plaquetaria

Principales diferencias entre Policitemia vera y Policitemias secundarias Masa eritrocitaria total Aumentada Esplenomegalia Presente Ausente Leucocitosis Trombocitosis Score F.A.L. Aumentado Normal Médula ósea Panhiperplasia Hiperplasia eritroide Nivel de EPO Disminuido Reconversión de médula ósea grasa