SIDA PEDIÁTRICO Ivonne Ovalle Nadia Ovies Cristobal Pacheco Nicolas Pacheco Luis Perez Evelyn Reyes Cindy Rice Vanessa Rivas Victoria Rivas Maria Jesus Rivera

Introducción Última década: Nº de niños infectados por VIH a nivel mundial ha aumentado significativamente (infección en mujeres en edad reproductiva) Como parte del personal de Salud los dentistas estamos expuestos al contagio. Es imprescindible tener las precauciones necesarias al momento de la atención, ya que todo paciente es un paciente de riesgo, incluyendo niños

SIDA VIH ENFERMEDAD OPORTUNISTA Destruye o daña células del sistema inmune, interfiriendo con la capacidad de defensa contra infecciones de variada índole En 1993 se amplía definición de SIDA… Todo individuo con un recuento de LT CD4 (+) menor a 200 por ml, incluso sin síntomas o a individuos infectados con TBC, neumonías recurrentes o carcinoma cervical invasivo

Agente etiológico VIH Familia retrovirus Subfamilia lentivirus Causa más común de enfermedad por VIH en el mundo es el VIH-1 Los cuatro retrovirus humanos reconocidos pertenecen a dos grupos distintos: los virus linfotrópicos T humanos, los virus HTLV-I y II y los virus de la inmnodeficiencia humana, VIH-1 y VIH-2

Transmisión Vertical Transplacentaria Intraparto Postparto (Lactancia)

EPIDEMIOLOGIA DEL VIH Se inició en Chile con la detección de 6 casos. 1984 Se inició en Chile con la detección de 6 casos. Primera mujer notificada en el país (R.M.) 5.710 personas muertas por SIDA de los cuales 85% eran hombres principalmente adultos jóvenes entre 20 y 39 años(último año disponible). Se han notificado 18.552 casos de VIH o SIDA. Las notificaciones se incrementaron en un 10 % respecto del año 2006. 1985 1990-2006 Hasta 2007

Prevalencias de infecciones oportunistas en pacientes VIH (+) CRIPTOCOCOSIS 29% HISTOPLASMOSIS DISEMINADA 9,6% ASPERGILOSIS PULMONAR 3,2% INFECCIÓN PULMONAR POR CMV 12,6% CANDIDIASIS 31,1% Más común: seudomembranosa y eritematosa Menos común: queilitis angular 6,2% TBC Las micosis oportunistas son una causa importante de morbimortalidad . La candidiasis con una frecuencia de 31,1%, predominando las manifestaciones bucofaríngeas, siendo su forma de presentación la invasión del tracto digestivo superior La variante pseudomembranosa fue igual o incluso más frecuente que la variante eritematosa, la queilitis angular fue la variante menos común y la variante hiperplásica no se encontró. La especie predominante fue Candida albicans aislada en el 84,3%. (3)

VIH en pacientes pediátricos Muñoz y cols (2008) Niños entre 7 meses y 12 años infectados con VIH, atendidos en el sistema público de salud en Santiago Manifestaciones muco-cutáneas fueron encontradas en un 56%. Los hallazgos dermatológicos más observados fueron las enfermedades infecciosas, de las cuales las infecciones micóticas y virales fueron las más frecuentes. La transmisión vertical ha disminuido en forma significativa, gracias a la incorporación en el año 1995 de medidas preventivas que involucran tanto a la madre como al neonato.

Signos y síntomas Categorías clínicas para niños menores de 13 años con infección por VIH N: Asintomático A: Signos y síntomas leves. Presentan 2 o mas… Linfoadenopatía, Hepatomegalia, Esplecnomegalia, Dermatitis, Parotiditis o Infección persistente o recurrente del tracto respiratorio alto. B: Signos y síntomas moderados Anemia, Meningitis bacteriana, Candidiasis orofaringea persistente (sobre 6 meses de edad), Cardiomiopatía, Herpes Zoster, Infección por CMV, Hepatitis, Estomatitis por herpetica recurrente, Fiebre con duración mayor a un mes, Toxoplasmosis (de comienzo previo a 1 mes de edad), Varicela. C: Signos y síntomas severos Infecciones bacterianas recurrentes incluyendo salmonelosis, candidiasis esofagica o pulmonar, Sarcoma de Kaposi, síndrome caquéctico, entre otras.

El reconocimiento temprano, el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones orales asociadas a la infección por VIH puede reducir la morbilidad. La presencia de estas lesiones pueden ser un indicador para DX temprano de inmunodeficiencia e infección por VIH. Puede cambiar la clasificación del estado de infección y es un predictor de la progresión de la enfermedad Las manifestaciones orales incluyen nuevas presentaciones de enfermedades oportunistas conocidas previamente Manifestaciones orales del SIDA

Lesiones orales asociadas con VIH Candidiasis, queilitis angular, histoplasmosis, criptocoxicosis MICÓTICAS Herpes simple, herpes zoster, VPH, CMV VIRALES Eritema gingival lineal, PUN, agiomatosis bacilar BACTERIANAS Sarcoma de kaposi, linfoma no Hodgkin NEOPLASIAS Aftas recurrentes, púrpura trombocitopénica inmune OTROS

Más común: seudomembranosa, eritematosa (predictivas de SIDA) CANDIDIASIS Ocurre más comúnmente cuando cae el CD4(+) en los estadios medio y tardío de la enfermedad Más común: seudomembranosa, eritematosa (predictivas de SIDA) PAPILOMA VIRUS HUMANO Candida albicans, y otras especies como C. tropicalis y C. glabrata son frecuentemente parte de la flora oral normal. La candidiasis hiperplásica es inusual en pacientes con VIH.

Puede ser la primera manifestación de estadio tardío del SIDA LINFOMA NO HODGKIN La mayoría son de origen en las células B y el VEB se haya en las células de varios casos. Puede localizarse en cualquier lugar de la cavidad oral (puede comprometer o no hueso) Puede presentarse como una inflamación firme, dolorosa que puede ulcerarse. Se puede confundir con úlceras aftosas. SARCOMA DE KAPOSI Intraoralmente. puede ir solo o en asociación con lesiones dérmicas y diseminadas. Puede ser la primera manifestación de estadio tardío del SIDA Lugar más común: paladar duro. Dx diferencial : hematomas, hemangiomas, granulomas piógenos, angiomatosis bacilar, entre otros VEB: VIRUS EPSTEIN BARR

tratamiento La terapia antirretroviral está indicada para niños con un diagnóstico definitivo de la infección, con evidencia de inmunosupresión (disminución marcada L CD4) y/o síntomas clínicos indicativos de la enfermedad. Monoterapia con AZT fue recomendada como el tratamiento de elección

PROTOCOLO 076 Administración de AZT para la reducción de transmisión Para embarazadas Comenzar la terapia antiretroviral desde la 24ª semana de gestación independiente del recuento de LT CD 4 ELISA para embarazadas en Chile es obligatorio no optativo PROTOCOLO 076 Administración de AZT para la reducción de transmisión perinatal del virus de Inmunodeficiencia Humana Período de Tiempo Vía Dosis Durante el embarazo iniciar en cualquier momento después de la semana 24 de gestación Oral 200 mg 3 veces al día o 300 mg 2 veces al día Durante el parto E.V. 2 mg/Kg durante la primera hora Luego, 1 mg/Kg/hora hasta el nacimiento Para el R.N. Iniciando en las primeras 12h de vida hasta la 6 semana 2 mg/Kg 4 veces al día

En Chile, la transmisión vertical era de 35,4% antes de aplicar el protocolo, con la implementación de éste la transmisión vertical cayó a 2,4 %.

Clasificación de los antirretrovirales según su mecanismo de acción ITR Análogos de nucleósidos Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Lamivudina (3TC), Estaduvina (d4T), Abacavir (1592U89) No – análogos de nucleósidos Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz Inhibidores de la proteasa (IP) Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Lopinavir/Ritonavir ITR: INHIBIDOR TRANCRIPTASA REVERSA

Tratamiento de las manfifestaciones orales Candidiasis oral Nistatina o miconazol tópicos Casos severos: ketoconazol y similares Criptocosis Anrimicóticos: anfotericina B, flucitosina, fluconazol Gingivoestomatitis herpética 1º aciclovir histoplasmosis Leve: iniciar tto con itraconazol y continuar con anfotericina Severa: anfotericina B Tratamiento de las manfifestaciones orales

Tratamiento de las manfifestaciones orales VPH lesiones intraepiteliales escamosas y las verrugas pueden ser tratadas con métodos como: cauterización en frío, tratamiento láser, excisión quirúrgica. CMV Ganciclovir IV, Valganciclovir, Valaciclovir, Cidofovir VEB y leucoplasia pilosa No requiere de tratamiento específico ya que no es una entidad maligna. En caso de que haya sensación de dolor o quemadura, se ha recomendado el uso de Aciclovir solo o asociado con AZT

Tratamiento de las manfifestaciones orales Parotiditis y xerostomía Aliviar los síntomas. Casos extremos: analgésicos, antibióticos o esteroides. Si se asocia a xerostomía, se pueden utilizar estimulantes salivales, saliva artificial o pilocarpina EP educación, motivación/instrucción de higiene oral, control de PB profesional, eliminación de factores locales (cálculo, caries), profilaxis si es necesaria, uso de CHXy prescripción farmacológica si es necesaria UROs Acortar el periodo de la enfermedad y aumentar el periodo de remisión Tratamiento General: evitar traumas en mucosa, mejorar dieta (déficits vit) y evitar el estrés . Tratamientos Locales 1. Anestésicos y analgésicos locales, gel de lidocaína al 2 %. 2. Protectores de mucosa, como Crema de Aloe vera. 3. Esteroides tópicos, como Betametasona en crema. 4. Colutorios Antisépticos, como Clorhexidina, Triclosán

Tratamiento de las manfifestaciones orales Linfoma no Hodgkin a) localizado: cirugía seguida de quimioterapia de combinación b) diseminado: quimioterapia de combinación con profilaxis del SNC (quimioterapia intratecal). Sarcoma de Kaposi oral Lesiones pequeñas pueden ser quirúrgicamente extirpadas con margen de seguridad, o bien, la aplicación de bajas dosis de radiación, quimioterapia intralesiones y soluciones esclerosantes Lesiones grandes y multifocales: quimioterapia

Precauciones y medidas de bioseguridad frente a estos pacientes. En la labor odontológica las precauciones consideran 2 ámbitos: 1. Precauciones para evitar el contagio del odontólogo. 2. Precauciones para evitar agravamiento de la enfermedad del niño y consideraciones a tener con un paciente pediátrico VIH+.

Precauciones universales Lavarse las manos: siempre antes y después de tener contacto con los pacientes. Uso de ropa especial, ojala impermeable Mascarilla y lentes Precauciones para prevenir heridas corto punzantes: ( causa más frecuente de accidente de trabajo) - Desecho de agujas e instrumentos cortantes en recipientes especiales - Nunca recapsular la aguja. Uso de guantes: para procedimientos que impliquen contacto con áreas del cuerpo normalmente estériles, membranas mucosas y durante otros procedimientos de diagnóstico y cuidado del paciente en que exista riesgo de contacto con sangre o secreciones. Estos deben cambiarse entre paciente y paciente, con lavado de manos después de quitárselos.

Precauciones específicas En odontología se tiene: Lavado riguroso de manos con agua y jabón, antes y al final del procedimiento a realizar. En la atención directa del paciente es indispensable el uso de delantal, mascarilla, guantes, y protección ocular. Los instrumentos deben estar lavados, desinfectados y esterilizados. Desinfectar mesas y sillones de trabajo contaminados con secreciones, con papel e hipoclorito de sodio al 5% , dejando actuar por 10 min y enjuagar con agua. Los desechos como gasas, piezas dentales y otros, se empaquetan con doble bolsa plástica y se etiquetan con leyenda que diga “ Potencialmente contaminado” y se envía al autoclave. Estos procedimiento de desecho deben realizarse de igual manera con guantes. Impresiones: deben ser desinfectadas antes del vaciado. La mayor parte de materiales de impresiones toleran este procedimiento

Los pasos a seguir en el manejo de un niño con VIH en la consulta son: 1. Recepción del niño y sus padres, creando un ambiente cordial y de comprensión . 2. Hacer la historia clínica completa (incluyendo la información de los padres) y exploración física detallada, para evaluar los síntomas y signos vitales. Tener en cuenta el cumplimiento de vacunas y el estadío en el que se encuentra la enfermedad. 3. Pedir exámenes: importantes para hacer una evaluación general del estado de salud del niño y exámenes basales para el seguimiento de la enfermedad 5 . Llevar a cavo la atención dental, tomando siempre las Precauciones universales y específicas 6. También podemos ayudar con asesoría psicológica: -orientar a los padres sobre el cuidado de los niños en el hogar. -Recomendar evaluaciones médicas continuas.

Un niño con SIDA tiene manifestaciones psicológicas especiales a tener en cuenta: - Ansiedad. - Sentimiento a morir. - Sentimiento de culpa y deseo de recibir un castigo. - Negación de la enfermedad. - Sentimientos de impotencia. - Búsqueda de protección y ayuda. - Regresión. - Ira y resentimiento - Rebeldía.

Gracias por su atención…

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