PMD Psicosis Maníaco Depresiva Episodio Maníaco

PMD: denominación de Kraepelin Reunió dos entidades (manía y melancolía) Ambas: en común (“Trastornos de la Afectividad”) Habitualmente se suceden una a la otra: “(EVOLUCIÓN CÍCLICA”) De pronóstico y evolución similares (Episodios FÁSICOS)

Kahlbaum: Llamó “ciclotimia” a las formas más benignas. Desde 1975: Fieve y Dunner PMD tipo I: pacientes hospitalizados al menos por manía (episodios depresivos más benignos) PMD tipo II: depresión mayor + hipomanía

Akiskal: T.B. III:hipomanía asociado con antidepresivos. T.B. IV: depresión en hipertímicos Todavía en estudio: T.B. V: depresiones cíclicas recurrentes. T.B. VI: presencia de demencia + trastornos afectivos. Buena respuesta con Valproato.

Akiskal: Suicidio: 20% ptes. s/tto . Habla de un “ESPECTRO” Bipolar: el seguimiento de ptes. evidencia (en orden creciente de frecuencia) la aparición de episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos, ciclación por antidepresivos. 50% de los ptes son en algún grado bipolar Prevalencia del 5% en población gral. Suicidio: 20% ptes. s/tto .

Riesgos:

Edad de Inicio: Edad de comienzo: 24-31 años (pico 15-30 años para Akiskal) Para un 1° episodio entre 20-50 años Inicio Temprano: 1/3 de los pacientes inician antes de los 18 años Puede asociarse a mayor gravedad y peor pronóstico

Herencia: Biotipo: pícnico (s/Kretschmer) Psicotipo: expansivo Mayor prevalencia en familiares (el riesgo de padecer la enfermedad aumenta entre el 4.8-18.6%) CONSTITUCiÓN: Biotipo: pícnico (s/Kretschmer) Psicotipo: expansivo

Patrón estacional: Patrón de episodios caracterizados por el inicio y la remisión en un momento del año. En la mayoría de los casos , el inicio sería en primavera u otoño.

CLINICA Endogeneidad, aunque pueden existir factores desencadenantes. Comienzo brusco o larvado. Prodromos: síntoma- señal……. -letargia o cuadros asteniformes -inquietud, exaltación emocional, irritabilidad -cambios en los hábitos (sueño-alimentación) Conductas inusuales (extravagancia, promiscuidad.

Período de estado: Contacto superficial, jovial alternante con hostilidad, irritabilidad, perspicacia. Afectividad: euforia, expansividad, inestabilidad, labilidad, elhación. Atención espontánea aumentada. Distraibilidad. Curso del pensamiento: taquipsiquia. Fuga de ideas. Asociación de ideas: rápida, superficial, por asonancia, rimas, juego de palabras.

Contenido del pensamiento: “Capacidades especiales”: se creen talentosos, sanadores, inventores, etc. Identidad grandiosa. “Misión especial”. “Riquezas”. Ideas delirantes de Grandeza Persecusión (paranoides) Referencia Congruentes o no al estado afectivo

Psicomotricidad y conducta Hiperactividad improductiva Inquietud……………agitación Extravagancias Gastos Desinhibición No respetan normas sociales Descuido personal(higiene, alimentación, etc) Falta de autocuidado : peligrosidad hacia sí y/ó 3°

Otras funciones psíquicas: Lenguaje: puede ser incoherente. Verborrea. Juicio de realidad suspendido, o desviado Capacidad judicativa disminuída: no son responsables de sus actos No son punibles si está psicóticos Orientación: pueden presentarse distintos niveles de confusión. Sin conciencia de enfermedad. Parcial de síntoma. Se sienten “sanos” cuando están maníacos o hipomaníacos. Memoria: déficit de la m.reciente. Olvidos.

Formas Clínicas (Kraepelin)

Manía secundaria: sintomática: A sustancias (ej. Estimulantes, alucinógenos) Trastornos metabólicos: ej. Diálisis Medicación: ej. Corticoides, antidepresivos, ACTH, L-Dopa,Digital, anticolinérgicos, anticonvulsivantes. Trastornos endócrinos hipertiroidismo, Addison , Cushing, etc Alcohol Posquirúrgico Posparto- puerperio Neurológicas:PGP, EM, Corea, encefalitis, ACV.

ESTADOS MIXTOS DSM IV TR: se cumplen criterio de episodio maníaco y depresión mayor, casi todos los días durante una semana Deterioro pronunciado en el funcionamiento En las 3 esferas del psiquismo: actividad, afectividad y pensaminto

Estados mixtos: Manía depresiva o ansiosa. Depresión excitada. Manía con pobreza o inhibición del pensamiento. Estupor maníaco. Depresión con fuga de ideas. Manía inhibida.-

ESTADOS MIXTOS:

Síntomas Disfóricos Humor disfórico Presión psicomotriz Psicosis Aumento de la función hedonística Irritabilidad- agresión

Fases Duración espontánea: 1.5 - 3 meses. Con tratamiento, 20 días por lo menos. Cicladores rápidos: 4 episodios/año. Resistentes a tratamiento con Litio (antirrecurrencial o estabilizador del ánimo).

Ciclo bipolar:

Pronóstico: En general, bueno,…….. Depende de la duración y periodicidad de los ciclos. De la restitución entre cada episodio.- Mal pronóstico: Cicladores rápidos Resistencia a la medicación Defecto- deterioro (evolución hacia esquizofrenia) Comorbilidad. Ej. Consumo de sustancias.

Diagnósticos diferenciales:

Tratamiento:pueden asociarse varios…

Estabilizadores: Litio (0.8-1.2 mEq/l) CBZ (400-1200 mg/d) Valproato( 500-1500 mg/d) Topiramato (100-300 mg/d) Lamotrigina (50-200 mg/d) Gabapentin (600-1800 mg/d)

Neurolépticos Típicos: antimaníaco alucinolítico por excelencia: Haloperidol 20 mg/d Atípicos. Olanzapina (20 mg/d)- risperidona 6 mg/d- Aripiprazol /15 mg/d), Quetiapina. Sedativos: prometazina, clorpromazina, levomepromazina . Suelen utilizarse en forma combinada para evitar efectos adversos .

Otros fármacos utilizados……… Benzodiazepinas: Clonazepam (vida media larga: 12 hs) 1-3 mg/d Lorazepam 2.5- 5 mg/d (vida media corta) Hipnóticos: Midazolam, 7.5-15 mg/d Eszopiclona (1-3 mg/d Pregabalina : 75- 300 mg/d

Anticíclicos Litio: sigue siendo de 1° elección…. Akiskal: 0.6.-1.00 litemia óptima terapéutica >1.4 tóxico >4 mEq/l: requiere diálisis (suelen ser intentos suicidas).- Hay formas de liberación prolongada

Akiskal: Evitar en lo posible antidepresivos, como medida preventiva en general para T.B. Evitar Monoterapia con antidepresivos Existe una tendencia (controvertida) actual, del uso únicamente con neurolépticos atípicos (en estudio…ej. Paliperidona)

Polaridad predominante Depresiva: 60% de los ptes. Bipolares II Mejor respuesta a largo plazo a lamotrigina Mayor uso de antidepresivos Más retraso diagnóstico

Polaridad predominante Maníaca: 40% Bipolares I Más jóvenes e inicio precoz Mejor respuesta a largo plazo a antipsicóticos atípicos.

De ser necesario y si tuviera indicación:

Abordaje: Multidisciplinario Grupos de autoayuda para pacientes Bipolares y para familiares. Hospital de día/noche. Talleres. Psicoeducación. Procurar evitar la desinserción laboral, familiar, social.

Bibliografía Akiskal: “Tratornos bipolares. Conceptos clínicos, neurobiológicos y terapéuticos”. Vallejo Ruiloba: “Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría.” Vallejo Ruiloba: “Trastornos Afectivos: Ansiedad y depresión”

Bibliografía (cont): Saurí, Jorge: “Historia de las Ideas Psiquiátricas”. DSM -IV –TR. Criterios diagnósticos. Hyman S.E. “ Manual de Urgencias Psiquiátricas”. Colom Francesc: “Modificadores de curso en el TB”. (España).-