ANTIHISTAMINICOS

Histamina CH2-CH2-NH2 HN N β - imidazoletilamina ¡Principal Mediador!

Histamina Síntesis Estímulo Inmunológico Mecánico GAG, otros Autacoide

Histamina H1 – Gq H2 – Gs H3 - ? LEC G LIC A B CH2-CH2-NH2 HN N Uniéndose a la Gq si es a través del receptor H1, Gs para H2 y G? para H3. Por tanto, sus segundos mensajeros van a ser: H1 ---- Ca++ H2 ---- AMPc H1 – Gq H2 – Gs H3 - ? A B LIC

Receptores Receptor/ Característica H1 H2 H3 Ubicación Vasos Sanguíneos, ML vías aéreas y GI, corazón, SNC Mucosa gástrica, útero, corazón, SNC Neuronas en SNC, vías aéreas y en GI 2do Mensajero Ca++ AMPc ? Efecto de la Estimulación Prurito, dolor,  permeabilidad vasc, hipotensión, enrojecimiento, broncoconstricción, entre otros Secreción ácida péptica, secreción moco vías aéreas, Aumenta la síntesis y liberación de Histamina; es modulador de otros Esto no es una división selectiva… hay mezclas de ellos en todas estas áreas. Por su mecanismo la primera media la producción de las respuestas inmunológicas de hipersensibilidad primaria. La segunda tiene como mayor efecto la producción de ácido gástrico.

Efectos Histamina H2 H1 y H2 - Directo H1 y H2 - Reflejo por VD H1 Cardíaco: H1 y H2. Taquicardia por mecanismo directo (1) y reflejo secundario a vasodilatación (hipotensión). Vasos Sanguíneos: H1: vasodilatación de vasos mayores y de capilares. Además, en estos capilares, el aumento de la permeabilidad capilar por aumento de los espacios intercelulares del endotelio y escape de fluido con consecuente edema (rinitis). Gástrico: H2 a nivel gástrico aumentan la producción de ácido gástrico de manera indirecta. H1: disminuyen la motilidad intestinal. > permeabilidad

Extravasación (tumor) Histamina Inflamación VD (rubor y calor) + nervioso (dolor) Extravasación (tumor) BD H2 BC H2 Pulmonar: H1 median la broncoconstricción y H2 el aumento en la producción de moco Vesical: efecto antimuscarínico de retención de orina Terminales nerviosas: H3 es neuromodulador… es impte a nivel cerebral para las funciones cognitivas. Contracción Neurotransmisor Vigilia

Antihistamínicos Receptor H1: antialérgicos Receptor H2: antiácidos Clasificación y nombre más populares dados a sustancias antagonistas de receptor de histamina.

Antihistamínicos (H1) Antagonistas fisiológicos Antagonistas de su liberación Antagonistas competitivos del Receptor H1 Los antihistamínicos, sin embargo, técnicamente no son sólo aquellos que antagonizan el receptor. Antagonistas fisiológicos: adrenalina, corticoesteroides Antagonistas de liberación: nedocromil CH2-CH2-NH2 HN N G A B

Antagonistas H1 Absorción variable Administración: vo, im, iv, top Vida ½ varia entre drogas Características generales… La absorción se considera relativamente buena a muy buena para todos desde el tracto GI La administración variada no es posible para todos los fármacos. El poder utilizarlos por vía IV los hace imptes para su uso en crisis anafilácticas pero deben ser utilizados con cuidado por sus efectos cardiovasculares. La vida media va a ser una gran diferencia entre los de 1era y 2da generación.

Antagonistas H1 Primera Generación: Segunda Generación: Ciclizina Ciproheptadina Clorfeniramina Difenhidramina Dimenhidrinato Hidroxizina Meclizina Pirilamina Prometazina Segunda Generación: No es necesario aprender todos los nombres, pero sí reconocerlos como de 1era o 2da generación por las diferencias que poseen. Algunos serán mencionados más adelante. El astemizol y terfenadina no pueden ser vendidos ya en EEUU por sus efectos proarrítmicos. Es discutible el colocar a la fexofenadina dentro de una nueva categoría (posiblemente junto a la desloratadina) por ser producidos a partir de drogas de 2da generación. Acrivastatina Astemizol Cetirizina: de Hidroxi Desloratadina (3era?) Fexofenadina (3era?) Ketotifeno Loratadina Terfenadina: Fexo

Antagonistas H1 : diferencias!!!! 1era 1G: Antagonista M  efectos antiM Alfa  sedacion 5-HT  antiemetico D  antiemetico 2G: Selectivo!! 1era 2da

Antagonistas H1 Efectos Anti-H1 Antialérgicos/inflamatorios Liberación disminuida de mediadores químicos (histamina, PGD2 y otras) de basófilos y mastocitos Activación y acumulación disminuida de PMN Producción disminuida de Superóxido, LTC4 Expresión disminuida de CAM’s Nociceptivos Anestesia

Antagonistas H1 Efectos NO Anti-H1 Sedación - Cuidado en niños! Sedación prequirúrgica Antivértigo Efectos NO Anti-H1 Antiemético Anestésico? Bloqueo 5-HT Bloqueo α-1

Antagonistas H1 - Usos EFECTO ANTI – H1 Síntomas alérgicos Reacciones anafilácticas (no solos) NO solos en asma EFECTOS NO ANTI – H1 Sedación Vértigo Náuseas/Vómitos Síntomas Parkinson (raro)

Antagonistas H1 Contraindicaciones (pocas) Toxicidad (tipo Atropina) Maquinaria pesada Combinación con KETOCONAZOL Enfermedad renal/hepática Enfermedad cardíaca (arritmias!) Toxicidad (tipo Atropina) Dry as a bone (resequedad mucosas) Red as a beet (vasodilatación facial) Hot as a hare (aumento temp corporal) Mad as a hatter (desorientación, etc) Blind as a bat (pupilas dilatadas)

Efectos adversos de los Antihistamínicos H1

Efectos Adversos TGI: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, epigastralgia, h del apetito SNC: sedación CARDIOVASCULAR: prolongación del intervalo QT por bloqueo de los canales de K+ “torsades de pointes” OTROS: cefalea, rash, hipersensibilidad, y anafilaxia

Interacciones Medicamentosas ARV: CYP 3A4 (ritonavir, aciclovir) Precaución con fármacos depresores del SNC Desloratadina y Fexofenadina (3a??) NO tienen interacciones con CYP3A4.

Indicaciones Terapéuticas Rinoconjuntivitis alérgica. 80% en niños y 30% de los adultos, disminuye la rinorrea, prurito y estornudos, pero carecen de efecto en la obstrucción nasal (edema mucoso) Rinitis alérgica estacional: buena respuesta Rinitis alérgica perenne: respuesta menor Asma Cuando coexiste con rinitis alérgica Urticaria y Angioedema Dermatitis atópica Embarazo y lactancia. FDA categoría B o C.

Periférico Vértigo Central VPPB Vértigo Fisiológico Vestibulopatía Periferica Vértigo Postraumático Enf. Menière Vértigo Trast. Vasculares Migraña Central E.M. Tumores ángulo Pontocerebeloso

Maniobra de Barany Genera Nistagmus Provocado y Vértigo Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico 1) Sentar al paciente 2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos) 3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue 4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración

Central vs Periférico VÉRTIGO PERIFÉRICO VÉRTIGO CENTRAL Nistagmus espontáneo Dirección Habitualmente horizontal o rotatorio, nunca vertical puro Cualquier dirección, puede ser vertical puro Efecto al fijar la mirada Se suprime No se suprime (puede aumentar) Barany Latencia* 3 a 20 segundos Inmediato Duración Menos de 1 minuto Más de 1 minuto Sensación de vértigo Sí Mínima o ausente Fatigabilidad Marcada, a medida que se repite la maniobra No

Vertigo periferico El + Frec. Corta duración Vértigo intenso, paroxístico Asoc. o no a disfunción auditiva (tinnitus – hipoacusia) Acompañado de manif. Neurovegetativas (Nauseas, vómitos, palidez, sudoración) Signo caract: Nistagmus Espontáneo

Vertigo Posicional paroxístico benigno (VPPB) Causa + común de vértigo periférico + frec >60 a Etiología: Idiopáticos (50%) Trauma Craneoencefálico Laberintitis viral Oclusión vascular

VPPB - Tratamiento Maniobra de Epley X5. >80% exito Ejercicios Reglados El tto farmacológico es limitado. Uso si sintomás muy intensos o muy frecuentes

VPPB – Maniobra de Epley 1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45° 2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo 3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

VPPB – Maniobra de Epley 4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg 5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más 6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.

VPPB - Ejercicios Reglados

Vertigo Fisiológico (mal del movimiento) Incluye al vértigo a las alturas, cinetosis (motion sickness) Es en realidad mareo Se produce por conflicto en los aferentes sensoriales: visual, propioceptivo y vestibular. Hay desequilibrio. Predominan signos y síntomas autonómicos: nauseas vómitos, sudoración, bostezo, sialorrea, astenia, hiperventilación TTO: sintomático. Efectivo su uso 1 hora antes de someterse al estímulo. No es necesario dosis de mantenimiento ante Estimulo prolongado [barco, avión] (los síntomas suelen disminuir espontáneamente)

Vestibulopatía periférica, laberintitis ó neuronitis vestibular Episodios agudos o recurrentes de vértigo Trast. en laberinto o nervio vestibular de naturaleza desconocida. Una infección viral (resp. alta) suele preceder Asociado a nauseas y vómitos Puede empeorar con los cambios de posición pero es constante, no mejora si se queda quieto (≠ a VPPB) Barany + (nistagmus espontáneo) Dura 7 – 10 días (constantemente el vértigo!) Dx: RMN c/ gadolinio [inflamación del laberinto o nervio vestibular]

Vértigo Postraumático Se presenta luego de trauma cráneo o latigazo cervical. Su presentación es similar al VPPB. Puede ser Agudo (es necesario descartar fractura hueso temporal con TAC) o días -semanas después (+ frec) Conducta y tto idem VPPB ↓ audición, sme vestibular, compromiso VII

Enf. de Menière ↓ fluctuantes de la audición + tinnitus + vértigo episódico + sensación de oído lleno. Inicio brusco sin relación con posición ó movimientos. Episodios limitados (min – hs) que se repiten. Enf. crónica, idiopática (relacionada a sífilis, hipotiroidismo, hiperlipidemia, otoesclerosis). ♂=♀ Producida por aumento volumen endolinfa y distension del sist. endolinfático TTO por especialista (manejo dificultoso, enfermedad de evolución imprevisible). En ataque: Reposo + tto sintomático. Intercrisis: Diuréticos (HCTZ) + dieta hiposódica

Tratamiento Sintomático Dimenhidrinato [dramamine] / Seda, interacción con OH, ATC, sedantes Clorpromazina 25mg VO/IM / Potente antiemético, sedación, extrapiramidalismo DZP 5-10 mg VO c/6-8hs / sedación Metoclopramida 5-10mg VO / ↑ vaciado gástrico

Tratamiento Sintomático Betahistina compuesto emparentado con la histamina. estimula la microcirculación por un efecto relajante sobre los esfínteres precapilares. Se administra por vía oral Tratamiento del vértigo asociado al síndrome de Ménière. Para obtener buenos resultados se necesita seguir un tratamiento prolongado. No está indicada en niños. Precaución en casos de asma bronquial o gastritis

Vértigo de Origen Central Origen en el SNC Menos frec / + severo / Ancianos, DBT, HTA, ECV El vértigo NO es el síntoma predominante Sme. Vestibular prolongado en el tiempo (permanente o crónico) c/ signos y síntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelo Sintomas auditivos poco frecuentes Nistagmo Uni o Bidireccional. El Vertical puro indica siempre origen central. No se agota con fijación! En gral es incongruente (nistagmo no relacionado con lado lesional). Tto: de la enf de base!!! Sintomatico??

Muchas gracias!!!