DOLOR EN PACIENTES QUEMADOS Dra. Maria R. Berenguel Cook Médico Anestesiólogo Terapeuta en Dolor y Cuidados Paliativos www.draberengueldolor.com

¿Qué es Dolor? ¿Preguntas qué es dolor?... Un viejo amigo inspirador de mis profundas quejas que está ausente... cuando estás conmigo que está conmigo... cuando tú te alejas José María Rivas Groot

Nocicepción Recepción de noxa o daño con respuesta emocional no placentera. INEN SIN DOLOR

Estadistica USA AL 2004 2 Millones de casos de quemados al año. 51,000 hospitalizaciones agudas 5,500 muertes al año Dolor a menudo sub-tratado.

Nocicepcion en el quemado Estimulacion de la tempemperatura o sustancias quimicas sobre nociceptores cutaneos de dermis y epidermis. En quemadura de 2do grado no se genera estimulos aferentes dolorosos.

Estimulacion directa y quimica de los nociceptores perisfericos. No predecir gravedad del dolor desde el punto de vista de caracteristicas de lesion.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y LESIÓN ORGÁNICA SICO-EMOCIONALES - ANSIEDAD - DEPRESIÓN - ALTERACION DEL SUEÑO LESIÓN ORGÁNICA - NEUROMAS - CICATRIZ QUELOIDES - NEURALGIAS POST QUEMADURAS

DOLOR EN QUEMADOS EN RELACIÓN: LESIÓN, EXTENSIÓN Y PROFUNDIDAD PROCEDIMIENTOS MÉDICOS PROCESO REGENERATIVO Y DE REHABILITACIÓN

Quemadura produce Agresion tisular Sensibilizacion perisferica Reaccion inflamatoria Excitación simpatica Liberacion de sustancias algogenas Sensibilizacion central

Dolor traumatico Reversible Progresiva En organización Ejm:(cirugía) HIPERALGESIA INFLAMATORIA HIPERALGESIA NEUROPATICA HIPERALGESIA Reversible Progresiva En organización Ejm:(cirugía) Por sensibilización INEN SIN DOLOR

Dolor Basal Dolor en reposo Sordo continuo . Genera ansiedad Obedece a a analgesicos potencia media dosis horarias o de accion prolongada. Puede darse semanas meses u años. Puede generar dolor cronico.

DOLOR BASAL MANTIENE UN EVA MENOR DE 6 REQUIERE MEDICACIÓN ANALGÉSICA CONTÍNUA REQUIERE CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ESTABLE SE MODIFICA CON EL TIEMPO

ESCALERA POR COMPROMISO DE LESIÓN DOLOR MIXTO DOLOR NEUROPÁTICO HIPERALGESIA SECUNDARIA HIPERALGESIA PRIMARIA Dolor por estimulacion excesiva sobre los nociceptores perisfericos que trasmiten la informacionnociceptiva gracias a un sistema nervioso intacto.estimulacion de la temperatura sobre los nociceptores cutaneos de la dermis y la epideris. NOCICEPCIÓN INICIAL= BASAL + SOMÁTICO

HIPERALGESIA PRIMARIA GENERA CONTRACTURA MUSCULAR REFLEJA CON PROBLEMAS VASOMOTORES Y SIMPÁTICOS.

Sustancias algogenas Disminucion de excitación de receptores vecinos no estimulados por quemadura. Incrementado por movimientos, contactos y curas.

OTROS: CLONIDINA , ANESTESICOS LOCALES. ACETOMINOFEN - ANALGÉSICO DE 1era LÍNEA EN QUEMADOS MENORES. - COADYUVANTE DE OPIOIDES EN QUEMADOS MAYORES - NO USARLO EN CRONICIDAD AINES - LIMITADO EN ESTOS PACIENTES - ESTRÉS, PRECIPITA LESIONES GÁSTRICAS. OTROS: CLONIDINA , ANESTESICOS LOCALES.

Hiperalgesia secundaria Estimulaciones frecuentes Sensibilizacion de neuronas nociceptivas asta post. Medula. Transmision de aferencia nociceptivas.

Dolor Neuropatico Alodinia Disestesia Parestesias Paroxismos de dolor agudo. Aferencias dolorosas

MANEJO AGUDO PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS CON MÁS DEL 40% DE QUEMADURAS DAR ALTAS DOSIS DE NARCÓTICOS.

El tratamiento apropiado con morfina En estos pacientes disminuye el riesgo de desarrollar distres pos-traumatico.

NUEVAS ESTRATEGIAS Anestésicos Locales Aines de Accion Cenral Opioides Débiles

KETAMINA ANALGÉSICO ANTAGONISTA NMDA INHIBE LA HIPERALGESIA SECUNDARIA PERMITE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA MANTIENE REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA

KETAMINA, antagonista NMDA Anestésico disociativo, más usado en dolor refractario . Infusión 0.05-0.2 mgrs/kg/h 25 mgrs Oral o SL en 30 minutos actúa durante 6 horas. Analgesia Preventiva 0.1mgrs/kg sl 0.1-0.2/mgrs/kg/h

Escalera Dolor Somático Profundo Cirugía Ortopédica Morfina Espinal Bifosfonatos Antg. NMDA Rotación de Opioides RT, Morfina s.c. Buprenorfina TDS Aines, Op. débiles, Rehab, Prev. dolor Incidental.

OPIOIDES METADONA VENTAJAS: - ANTAGONISTA NMDA - PREVENCIÓN DE HIPERALGESIA SECUNDARIA - DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL. MORFINA EN BOLO ACCIÓN 6 A 10 MINUTOS.

Escalera del dolor Neuropático Neuromoduladores Antg NMDA Opioides buprenorfina Paracetamol, Aines, Capsaicina, Anestésicos locales.

El Ascensor Analgésico y la Escalera de la OMS Torres et al. Rev. Soc. Esp. Del Dolor, 2002;9:289-290

(Dosis única o intermitente) Dosis de los analgésicos opioides Fármaco Dosis oral Equinalgésica aproximada Dosis parenteral Equinoanalgésica Dosis inicial recomendada (adultos > 50 kg) (adultos < 50 kg) OPIOIDES AGONISTAS Oral Parenteral Oral Parenteral Morfina 30 mg c/3-4 h (Dosis regular) 10 mg c/3-4 h 0,3 mg/kg c/3-4 h 0,1 mg/kg 50 mg c/3-4 h (Dosis única o intermitente) Codeína 130 mg c/3-4 h 75 mg c/3-4 h 60 mg c/3-4 h No hay I.V. 1 mg/kg c/3-4 h No se recomienda Hidromorfona 75 mg c/3 h 1,5 mg c/3-4 h 6 mg c/3-4 h 0,06 mg/kg c/3-4 h 0,015 mg/kg c/3-4 h Tramadol 100 mg c/6 h 100 mg c/6-8 h ó 15 mg/h 2 mg/kg c/6-8 h 1,5 mg/kg c/6-8 h 1,5 mg/kg c/6-8 h Meperidina 30 mg c/2-3h 100 mg c/3h 100 mg c/3 h máx. 5 días 0,75 mg/kg c/2-3 h máx. 5 días Oxicodona No disponible 0,2 mg/kg c/3-4h

Dosis en los analgésicos opioides en niños Fármaco Potencia Dosis Duración Grupo de edad Oral Parenteral Opioides agonistas Morfina 1 0,3-0,6 mg.kg 0,06-0,1 mg.kg 0,025-0,06 mg.kg 2-3 Mayores de 2 Meses, Neonatos Meperidina 0,1 No se recomienda 0,3-1,5 mg.kg Mayores de 3 meses Hidromorfona 6 - 8 10-40 ug.kg Metadona 0,05-0,2 mg.kg 0,05-1,5 mg.kg 6-12 Fentanilo I 00 0,5-5 ug.kg 1-3 Todas las edades Codeína 0,8 0,5-1 mg.kg 3-4 Mayores de 1 año Tramadol 0,5-2 mg.kg 6 Opioides agonistas - antagonistas Nalbufina 1 <1 año 50-100 ug.kg 1-5 años hasta 150 ug.kg >5 años 150-175 ug.kg 6 Todas las edades Antagonistas de opioides Naloxona Bolo 1-2 ug.kg Hasta 10 u mg.kg Todas las edades

IV Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos y I Congreso Peruano de Medicina Paliativa 26 al 29 de Marzo de 2008 Lima, Perú Informes: www.cuidadospaliativos.org www.ivcongresolatinoamericanodecuidadospaliativos-2008peru.com