Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1 BRH Envejecimiento e infertilidad en la mujer Hospital ángeles pedregal Curso de biología de la reproducción Profesor Titular: dr. Héctor godoy morales profesor adjunto: Dr. Alfredo ulloa aguirre Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1 BRH

Envejecimiento e Infertilidad Inhabilidad para concebir después de un año de tener relaciones sin protección

Envejecimiento e Infertilidad Fertilidad empieza a declinar antes de la menopausia Pronunciada después de los 35 años Disminución en la tasa de embarazo Inseminación de donador TRA Aumento del riesgo de aborto espotáneo

Envejecimiento e Infertilidad Aumento en edad de varón Volumen del semen Motilidad Morfología 50 años

Envejecimiento e Infertilidad Aumento en la edad del primer embarazo Mayor educación Carreras Universitarias Matrimonios a edad avanzada Aumento de mujeres que buscan al médico por Infertilidad

Fisiología del Envejecimiento Reproductivo Edad de menopausia Deplección del pool de folículos ováricos Aumento de FSH Fase folicular temprana Disminución de Inhibina Cambios en ciclo menstrual Secreción de esteroides ováricos

Fisiología del envejecimiento reproductivo Factores de riesgo para la perdida temprana de la reserva ovárica Tabaquismo Historia Familiar Patología Ovárica Cirugía ovárica previa

Fisiología del envejecimiento reproductivo Incremento de aborto espontáneo Anormalidades en el oocito Huso meiótico Anomalías en el alineamiento de cromosomas Composición de la matriz microtubular Anormalidades en la cromátide simple Aneuploidias

Fisiología del envejecimiento reproductivo Patología uterina Miomatosis Pólipos endometriales

Evaluación Evaluación medica preconcepcional Screening Hipertensión Diabetes Mayor de 40: Mamografía

Evaluación Reserva ovárica Potencial reproductivo de la mujer con respecto al número de folículos y la calidad de los ovocitos. FSH Estradiol Prueba de citrato de clomifeno Inhibina B Prueba con agonistas de la GnRH Conteo de pequeños folículos antrales por ultrasonido Hormona Antimulleriana

Evaluación Medición de FSH basal día 3 Medida indirecta de la cohorte de folículos ováricos Variaciones en nivel de umbral Variabilidad interciclo Falta de uniformidad en los criterios de pobre respuesta <10 mUI/ml

Evaluación Medición de estradiol basal día 3 Estradiol se produce en las células de la granulosa del folículo preovulatorio. Aumento se debe a un aumento de folículos reclutados. <80 pg/ml

Evaluación Estradiol basal día 3 Desventajas Concentraciones séricas varían No hay puntos de cohorte que demuestren sensibilidad y especificidad Escasa correlación con la respuesta clínica a la hiperestimulación ovárica y con las tasas de embarazo

Evaluación Inhibina B Glucoproteína producida por las células de la granulosa y de la teca Funciones Regulación paracrina del desarrollo y crecimiento folicular Retroalimentación negativa de liberación de FSH hipofisiaria

Evaluación Inhibina B Valores menores de 45 pg/ml Desventajas Mala respuesta a la HOC Alteraciones en la reserva ovárica Desventajas Alta tasa de resultados falsos positivos Poco accesible

Evaluación Hormona antimulleriana Glucoproteína que pertenece a la familia del factor de crecimiento transformante β. Producida por las células de Sertoli La originan, de manera específica, las células de la granulosa de los folículos en crecimiento. Modula foliculogénesis y esteroidogénesis ovárica

Evaluación Hormona antimulleriana Indicador clínico confiable en la evaluación de la reserva ovárica, ya que traduce de forma indirecta la cantidad y actividad de los folículos reclutados y en fase de maduración Manifiesta menos variabilidad y sus concentraciones son uniformes a lo largo del ciclo menstrual

Evaluación Hormona antimulleriana Limitaciones Puntos de corte Estandarización en relación con el logro de embarazo y la predicción de mala respuesta

Evaluación Test citrato de clomifeno Propiedades antiestrogénicas Antagoniza receptores de estrógenos en la hipófisis Promueve reclutamiento folicular Aumenta estradiol Reduce FSH Loumaye E, Billion JM, Mine JM, Psalti I, et al. Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulation by means of a clomiphene citrate challenge test. Fertil Steril1990;53:295-301.

Evaluación Prueba de citrato de clomifeno Descrita por Navot y col Medición de FSH día 3 100 mg de CC días 3 a 9 Medición de FSH día 10 Anormal: Suma de valores basales es mayor a 25 mUI/ml

Evaluación Prueba con análogos de la GnRH se basa en la capacidad de los aGnRH de estimular la liberación inmediata de las hormonas folículo estimulante y luteinizante hipofisarias, y en la elevación secundaria de las cifras de estradiol sérico, seguida de un estado de desensibilización hipofisaria debido a la ocupación de los receptores hipofisarios de GnRH, modulada por los análogos Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.

Evaluación Prueba con análogos de la GnRH Estradiol basal Se administra análogo en el día 3,4 y 5 Estradiol día 6 Elevación del estradiol Desventajas No se predice de manera confiable el logro de embarazo Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.

Evaluación Conteo de folículos antrales por ultrasonido Principales indicadores paraclínicos para la evaluación de la reserva ovárica y la predicción de la respuesta a la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes a quienes les realizarán procedimientos de fertilización asistida.

Evaluación Conteo de folículos antrales por ultrasonido Número y diámetro de folículos de buena reserva ovárica y de buena respuesta 5 a 10 folículos 2 a 10 mm de tamaño

Evaluación Usar en mujeres mayores de 35 años En menores de 35 años Un ovario Historia de cirugía de ovario Pobre respuesta a gonadotropinas exógenas Exposición a agentes quimioterapéuticos Exposición a radiación Infertilidad inexplicable

Consejo Preconcepcional Incremento riesgo de: Aneuploidias Aborto espontáneo Complicaciones obstétricas

Consejo Preconcepcional Riesgo de anormalidades citogenéticas Menor de 30 años: 1/500 30 – 34 años: 1/270 35 – 39 años: 1/80 40 – 44 años: 1/60 Más de 45 años: 1/20

Tratamiento Hiperestimulación ovarica controlada con Inseminación Intrauterina (COH/IIU) Fertilización Invitro (FIV) Donación de ovocitos Manejo expectante

Tratamiento HOC/IIU: Administración de gonadotropinas para iniciar el crecimiento y la ovulación y posterior inseminación de espermatozoides lavados en la cavidad uterina. Eficacia limitada en mayores de 40 años e Infertilidad inexplicable Tasa de embarazo: 5% o menor

Tratamiento FIV Factor masculino Enfermedad tubárica Endometriosis Adherencias pélvicas

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento Manejos alternativos de FIV para mujeres con disminución de reserva ovárica Protocolo de “flare” con microdosis de agonistas de GnRH. Agonistas de GnRH con gonadotropinas Supresión con baja dosis de agonistas de GnRH y posterior estimulación con gonadotropinas Eclosión asisitida de embriones Uso de estrógenos u anticonceptivos orales en el ciclo previo a la estimulación con gonadotropinas.