Ateneo de Pediatría Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica

Ingresa a shock room paciente de 6 años derivada del Hospital Cordero de San Fernando por presentar politraumatismo con TEC grave, secundario a colisión en la vía pública.

Hospital de San Fernando Evaluación inicial: Glasgow 3/15. Pupilas anisocóricas, no reactivas. Hipotensión arterial. No sangrados externos. Escoriaciones múltiples.

Hospital de San Fernando: Manejo Inicial Intubación endotraqueal. Expansión con solución fisológica. Dopamina. Hiperventilación manual. Manitol 1 gr/kg TAC de cerebro, tórax y pelvis Se deriva a HUA por falta de complejidad.

Ingreso a HUA: Intubada, tubo nº5, en buena posición. Expansión torácica simétrica. SAT. 88% con bolseo manual, FIO2 100%. Hipotensión arterial (dopamina 14 gamma/kg/min) Pupilas anisocóricas, no reactivas. Respiraciones aisladas propias. Reflejo de tos presente. Ausencia de movimiento de miembros.

Manejo en guardia: Bolseo manual. Abundante líquido hemático. Expansión con solución fisiológica a 40ml/kg + clorurado hipertónico 20 ml/kg. Dopamina a 30 gama/kg/min. Se agrega Noradrenalina 1.5 gama/kg. Evaluada en shock room por cirujano infantil y se realiza comunicación con neurocirujano. Se traslada con respirador portátil a rayos.

Tomógrafo: Aumentan las secreciones hemáticas por TET. Se realiza TAC de cerebro. Desestabilización hemodinámica, con hipotensión y desaturación. Se traslada a quirófano en forma urgente.

Quirófano: Paro cardíaco. Se realiza RCP avanzado. Se drenan ambos hemitórax por sospecha de neumotórax hipertensivo y se continúa con las maniobras sin respuesta. Craniectomía descompresiva de urgencia: severo hematoma subdural agudo bilateral, cerebro rígido, edematoso.

Manejo inicial en guardia TEC Grave Manejo inicial en guardia

Definición: Lesión primaria o secundaria del cerebro de etiología traumática en un paciente pediátrico con puntaje en la escala de Glasgow de 3-8/15.

Lesión Primaria No puede ser tratada médicamente. Resultado directo del traumatismo de tipo mecánico aplicado durante el momento del impacto y que provoca el daño cerebral irreversible por la interrupción física de las neuronas o axones. Ejemplos: Hematoma extradural, subdural, contusión cerebral, injuria axonal difusa.

Injuria Primaria Hematoma epidural Hematoma subdural

Injuria primaria Hemorragia subarcnoidea

Lesión secundaria Secuencia de eventos que se desencadenan como consecuencia de la lesión primaria. Comienza en el momento de la lesión primaria. Se desarrolla en minutos, horas y días posteriores. Ocurre como resultado de diversas causas intra y extracraneanas. Provoca daño neuronal adicional empeorando el nivel neurológico. Es de naturaleza isquémica. Representa agresión extra del tejido neuronal

El objetivo de la resucitación inicial es prevenir la lesión secundaria restaurando la oxigenación, la ventilación y la perfusión. Enfasis en la estabilización de los sistemas cardiovascular y respiratorio.

Manejo inicial Evitar el daño secundario: Hipoxia. Hipotensión arterial. Estabilización cardiovascular y respiratoria en el lugar del accidente. Trasladar a Centro Hospitalario especializado en Neurotrauma Pediátrico. Los niños con TEC grave tienen mayores probabilidades de sobrevivir si son tratados en centros de trauma pediátrico.

A – Vía Aérea B - Ventilación y Oxigenación adecuadas. C - Circulación con control externo de la hemorragia. D - Examen Neurológico.

A: Vía aérea Subluxación mandibular. No hiperextender. Permeabilidad de la vía aérea. Subluxación mandibular. No hiperextender. TODO PACIENTE CON TEC TIENE TRAUMATISMO CERVICAL HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. Extracción de cuerpo extraño.

B: Ventilación y oxigenación Mantener una Sat. O2 > 90%, inicialmente con máscara con bolsa reservorio, flujo 15 l/min. Todo paciente traumatizado debe recibir O2. NO HIPERVENTILAR.

LA HIPERVENTILACIÓN PROVOCA VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL CON ISQUEMIA. Monitor de PCO2: Capnógrafo. Durante el transporte. Durante los procedimientos neuroquirúrgicos. En la terapia intensiva. MANTENER NORMOCAPNIA

Respiratory Support Hyperventilation : Historical management More harm than good?

C: Circulación y control de hemorragia Colocación de dos vías periféricas. Resucitación con fluidos: Sol. Fisiológica: bolos de 20 ml/kg según necesidad. Todo paciente traumatizado e hipotenso está hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.

D: exámen neurológico Estado de Conciencia: GCS. Exámen Pupilar. Exámen Motor (Búsqueda de foco). Exámen de Sensibilidad. Se considerará como examen neurológico de ingreso al realizado luego de haber alcanzado los objetivos de la reanimación inicial.

Exámenes complementarios Laboratorio: Grupo y Factor. Glucemia. EAB. Ionograma. Hemograma. Imágenes: Examen Radiológico Inicial (cervical, tórax y pelvis). TAC de cerebro, sin contraste y con ventana ósea (contraindicada en pacientes inestables!!!)

Contraindicado en pacientes inestables!!!! T.A.C Contraindicado en pacientes inestables!!!!

Medidas generales Evitar la Hipertermia: Dipirona , medios físicos, etc.. Fluidos de mantenimiento isotonicos Mantener Natremia mayor de 140. Cabeza en posición neutra con elevación de la cabecera entre 10 y 30°. Analgesia y sedación adecuadas: Fentanilo 2ug/kg/min + midazolam 0,1 mg/kg/hr Considerar difenilhidantoina

Manejo inicial Procedimientos diagnósticos o terapéuticos de emergencia como está indicado TEC Grave (GCS <8) Evaluación ATLS/PALS ¿Herniación? ¿Deterioro? Intubación Resucitación con fluídos Ventilación (PCO2 ca 35) Oxigenación Sedación ¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta) Sí Hiperventilación Manitol (1 g/kg) No Sí ¿Resolución? TC No ¿Lesión quirúrgica? Sí Cirugía No UTI Monitoreo de PIC