Analgesia epidural en cirugía de tórax: Qué es lo nuevo? Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

OBJETIVOS Efectos fisiológicos más importantes en los principales sistemas Evidencia en cuanto a reducción de la morbilidad posoperatoria Comparabilidad con otras técnicas Conclusiones

Efectos fisiológicos en el sistema respiratorio Disminuye el desempeño de los músculos intercostales disminuyendo los movimientos de la caja torácica No afecta la función diafragmática, incluso puede aumentarla Afecta los volúmenes, pero en menor intensidad si se lleva máximo hasta T5 MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

Efectos fisiológicos en el sistema respiratorio Disminuye la disfunción pulmonar posterior a cirugía torácica o abdominal mayor No empeora el shunt causado por la anestesia general Es segura en pacientes con EPOC, ASMA u obesos MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

La analgesia epidural disminuyó significativamente el OR para intubación prolongada y reintubación

La analgesia epidural mejoró la CRF, VEF1 y FEP a las 24 horas y aumentó la PaO2 a las 24 y 72h

La analgesia epidural disminuyó significativamente el OR para IAM

La analgesia epidural protege contra la neumonía después de una cirugía torácica o abdominal mayor Este efecto beneficioso ha sido subvalorado en los últimos 35 años debido al bajo riesgo basal de los pacientes estudiados que recibieron analgesia sistémica

Efectos fisiológicos en el sistema cardiovascular Disminuye el consumo de O2 miocárdico Aumenta el diámetro de la luz de la estenosis sin comprometer PPC Disminuye la severidad de la isquemia, facilita la recuperación y disminuye los niveles de BNP Hipovolemia funcional compensada por catecolaminas y constricción de vasos de capacitancia MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

Efectos fisiológicos en el sistema cardiovascular Prolonga la repolarización, la conducción AV y el período refractario, disminuyendo el riesgo de arritmias en el perioperatorio Leve deterioro en la sensibilidad de los baroreceptores pero preserva el simpático Se preservó el GC y la motilidad segmentaria en cirugía cardíaca MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

Efectos fisiológicos en el sistema esplácnico Simpáticolisis completa de la región esplácnica si incluimos T5 – T12 y es dosis dependiente Resultados contradictorios ya que la perfusión esplácnica se mide con métodos indirectos En cirugía abdominal mayor, acelera la recuperación de la función gastrointestinal, el inicio de la tolerancia a la vía oral y la movilización temprana MINERVA ANESTESIOL 2008;74:549-63

¿El bloqueo paravertebral es tan efectivo como la analgesia epidural?

CONCLUSIONES No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el BPV continuo y la analgesia epidural torácica BPV se asocia a una menor incidencia de hipotensión, complicaciones pulmonares (VEF1, PEF, Oximetría, Atelectasias y Neumonía), retención urinaria, náuseas y vómito, tiempo quirúrgico, niveles de cortisol sérico y estancia hospitalaria BPV es por lo menos tan efectivo como la analgesia epidural, tiene menos efectos secundarios y una menor tasa de complicaciones

¿La PCA es tan efectiva como la analgesia epidural?

METODOS Impacto en la analgesia y calidad de vida 68 pacientes Cirugía torácica y abdominal mayor Exclusión: <18 años >80 años, incapacidad física/funcional, CF III-IV (2), VEF1 <50%, contraindicaciones para epidural

METODOS Anestesia general con relajación muscular, analgesia epidural preincisión Bupivacaína 0.1% con Fentanyl 2ug/ml a 5 – 10cc/h T3-T8 para toracotomía T4-T10 cirugía abdominal alta PCA con morfina 1mg/ml, 7min

METODOS c/30min por 4h, c/h por 12h y c/3h QOL a las 24h y a la semana

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS Disminución estadísticamente significativa del dolor en comparación con la PCA

Estancia epidural 14.5 días Vs. 16.9 (p=0.383) RESULTADOS Estancia epidural 14.5 días Vs. 16.9 (p=0.383)

DEBILIDADES Grupos no equitativos en número No se evaluaron independientemente las razones por las cuales obtuvieron una mejor QOL los del grupo de epidural: Mejor movilidad? Menor sedación? Mas comodidad con la fisioterapia? Analgesia mas efectiva?

¿El bloqueo intercostal es tan efectivo como la analgesia epidural?

INTRODUCCION El bloqueo intercostal es mas fácil, tiene menos contraindicaciones, lleva menos tiempo y es mas seguro…hipótesis: …el bloqueo intercostal con ropivacaína acompañado de una PCA con morfina es tan efectivo como la TEA para el control del dolor POP y la función pulmonar después de toracotomía para cirugía pulmonar

METODOS Cirugía pulmonar electiva Toracotomía antero-lateral con separación muscular Exclusión: <18 años; CI para TEA, BIC, uso de Ropivacaína, Morfina, Dipirona o Diclofenaco; incapacidad para comprender la EVA o hacer la espirometría; cualquier dolor crónico; uso reciente de opiáceos Aleatorización por bloque sistematizado Espirometría basal

Toracotomía de separación muscular Ashour M: Modified muscle sparing posterolateral thoracotomy. Thorax 1990; 45: 935-38. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 3, Junio 2004

METODOS Catéter epidural: T6-T8, 5-7 cm Dosis de prueba Mepivacaína 1% 8ml de Ropivacaína 1%, evaluación de bloqueo sensitivo a los 30min logrando T2-T10 (Si no se lograba se añadían 3ml) En cirugía se repetían dosis de 5ml c/60min

METODOS Bloqueo intercostal: 4ml de Ropivacaína 0.75% administrados por el cirujano antes de cerrar el tórax 2 espacios por encima y por debajo 5ml en los tubos de drenaje Total 30ml (225mg)

METODOS Anestesia general: - Premedicación con midazolam 7.5 mg 1 h antes Propofol (2–3 mg kg), fentanyl (2–4 mg kg), tubo doble lumen izquierdo posterior a atracurio 0.5 mg kg Catéter arterial radial Mantenimiento con desflurane, fentanyl, y remifentanil VC 6 ml kg, FR 12–16 bpm, PEEP 5 cm H2O Posterior a la inducción todos recibieron 1 g de dipirona IV y 100 mg de diclofenaco rectal

METODOS Analgesia POP grupo epidural: PCEA al llegar a la UCPA con ropivacaína 0.2% y sufentanil (2 mg/ml) con bolos de 3 ml permitidos cada 15 min sin infusión continua Rescates con morfina IV Retiro de PCEA al 4to día POP (Diclofenaco 75mg IV c/12h y Dipirona 1gr IV o VO c/6h)

METODOS Analgesia POP grupo BIC: PCA con morfina en la UCPA con solo bolos de 2 mg, intervalo 15 min Retiro de PCA al 4to día POP (Diclofenaco 75mg IV c/12h y Dipirona 1gr IV o VO c/6h)

RESULTADOS

RESULTADOS En reposo POP Con la tos POP

RESULTADOS 1er y 2do día POP

RESULTADOS Sedación, náuseas y vómitos sin diferencias estadísticamente significativas Prurito mas frecuente en grupo epidural Misma satisfacción en ambos grupos con respecto a la analgesia, pero del 2do al 4to día fue mayor en el grupo epidural

La función pulmonar se preservó mas en el grupo de epidural RESULTADOS La función pulmonar se preservó mas en el grupo de epidural

RESULTADOS Incidencia de complicaciones pulmonares (13/45 vs 11/43; P0.81) Estancia UCI promedio (1 vs 1 día; P0.86) Estancia hospitalaria (13 vs 13 días; P0.88) Muertes intrahospitalarias 2/45 vs 2/43; P1.0 No hubo diferencias

RESULTADOS Este estudio falló en confirmar la hipótesis de que el BIC con ropivacaína en combinación con PCA con morfina es tan efectiva como la PCEA con respecto al control del dolor y la función pulmonar posterior a una toracotomía lateral

CONCLUSIONES Mejora la función pulmonar POP Es segura en pacientes con EPOC, ASMA y Obesidad Disminuye el tiempo de intubación y reintubación Menor incidencia de neumonía, IAM y arritmias cardíacas Acelera la recuperación de la función gastrointestinal, el inicio de la tolerancia a la VO y la movilización temprana

CONCLUSIONES El BPV es por lo menos tan efectivo como la AET La AET Otorga una analgesia mas efectiva, una mejor calidad de vida y una menor estancia hospitalaria al compararla con PCA de morfina La toracotomía de separación muscular es menos dolorosa que la toracotomía clásica posterolateral La PCEA es más efectiva que el BIC + PCA de morfina, en cuanto a analgesia y función pulmonar POP

GRACIAS!!!