DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Cierre percutáneo en el adulto María Claudia Quiroga Garzón MC & UCI

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE 8/10000 nacidos vivos tienen alguna malformación cardiaca Mayor incidencia en niños prematuros Aislada o con otros defectos cardiacos que producen grandes diferencias entre las presiones aórtica y pulmonar.

ARCOS AORTICOS ORIGEN DEL CONDUCTO ARTERIOSO

CIRCULACIÓN FETAL La sangre desoxigenada que proviene de la VCS, fluye por el VD hacia el tronco de la pulmonar. Durante la vida intrauterina la resistencia de los vasos pulmonares es alta, el volumen principal pasa por el conducto arterioso hacia la aorta descendente.

CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL NACIMIENTO Obliteración A. Umbilicales Estímulos mecánicos y térmicos Cambios en la tensión O2 Contracción músculo liso Proliferación fibrosa 2 – 3 meses vida posnatal Formación de ligamentos umbilicales medios y arterias vesicales superiores Obliteración V. Umbilical y Conducto venoso Forma Ligamento redondo y falciforme Ligamento venoso

CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL NACIMIENTO Interrupción de la circulación placentaria Respiración Pulmonar Aumento del flujo sanguíneo pulmonar, y de la presión de la Aurícula Izquierda Reducción de la presión auricular derecha Adosamiento del septum primum y secundum. Cierre del agujero oval

Circulación Sanguínea Posnatal Humana

Evaluación del paciente con DAP AUSCULTACIÓN “ Continuous machinery- type murmur” Región infraclavicular izquierda Pulsos aumentados Aumento de la presión de pulso Cuando hay un cortocircuito grande de izquierda a derecha Cianosis en extremidades inferiores EKG: Normal, Signos de crecimiento de auricula derecha, hipertrofia ventricular derecha en pacientes con HTP. Ecocardiograma: Eje corto paraesternal Dx. DAP. Gradiente transpulmonar en el ductus para estimar la presión pulmonar. Cateterismo cardiaco: Deterinar presión pulmonar.

Evaluación del paciente no operado Estudio diagnóstico del paciente con ductus arterioso persistente: Definir la presencia del defecto Determinar el tamaño Establecer el efecto funcional del cortocircuito CLASE I. El Dx definitivo se debe realizar visualizando el defecto y demostrando el cortocircuito a través del mismo. Con o sin evidencia de sobrecarga significativa del ventrículo izquierdo. ( C ) CLASE III. No está indicado el cateterismo diagnóstico en pacientes con DAP no complicado con dx por imágenes, no invasivo , adecuado. ( B ) No se recomienda la prueba de esfuerzo con ejercicio en pacientes con DAP con hipertensión pulmonar significativa. ( B )

Evaluación del paciente no operado Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética Nuclear

Estrategias de Manejo de DAP La anatomía del DAP en el adulto puede tener calcificaciones o tejido friable en el área del istmo aórtico y la arteria pulmonar La manipulación es más peligrosa que en pacientes pediátricos La necesidad de cierre quirúrgico en el adulto es infrecuente Cuando se requiere otra intervención cardiaca, se realiza primero cierre percutáneo del DAP.

Recomendaciones de tratamiento médico CLASE I. Seguimiento de rutina en pacientes con defectos pequeños y sin evidencia de sobrecarga de volumen en cavidades izquierdas Seguimiento Cada 3 – 5 años ( C ) CLASE III. No se recomienda profilaxis de endocarditis para pacientes con DAP reparado que no tienen cortocircuito residual. ( C )

Recomendaciones de cierre de DAP CLASE I. Indicaciones de cierre percutáneo o quirúrgico: Crecimiento auricular o ventricular izquierdo Hipertensión pulmonar Presencia de cortocircuito izquierda a derecha Endarteritis previa Nivel de evidencia C. Consultar al un cardiologo intervencionista experto en ACHD antes del cierre quirúrgico, si este se elige como método de reparación en pacientes con DAP calcificado.

Recomendaciones de cierre de DAP CLASE I. Cierre quirúrgico cuando: El defecto es demasiado grande para ser manejado con un dispositivo para cierre percutáneo Presencia de anatomía alterada que impida el cierre percutáneo (p ej. aneurismas, endarteritis) CLASE IIa. Es razonable realizar cierre con dispositivo en DAP pequeño, asintomático. El cierre del DAP es razonable en pacientes con HTP con un cortocircuito neto de izquierda a derecha.

Recomendaciones de cierre de DAP CLASE III. El cierre del DAP no está indicado en pacientes con HTP y cortocircuito neto de derecha a izquierda. Complicaciones del cierre quirúrgico Friabilidad del tejido Calcificación Aterosclerosis Formación de aneurismas Comorbilidades

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Contraindicaciones: Peso < 6 KG. Edad < 6 meses Trombos en el lugar del implante, indicios de trombos venosos en los vasos a través de los cuales se obtiene acceso al defecto. Endocarditis activa u otras infecciones que producen bacteriemia Pacientes cuyo sistema vascular, por medio del cual se obtiene acceso al defecto, sea inadecuado para alojar una vaina del tamaño apropiado. Pacientes con hipertensión pulmonar y resistencia vascular pulmonar > 8 unidades Woods o un Rp/Rs > 0,4

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Advertencias: Extraer el dispositivo si sobresale mas de 3 mm en el interior de la A. pulmonar, o si ocupa más de la mitad de la luz de la arteria pulmonar izquierda. Los pacientes alérgicos al níquel pueden tener reacción alérgica al dispositivo. Existe cantidad limitada de datos clínicos para los pacientes mayores de 40 años. Los dispositivos deben usarlos sólo médicos capacitados en técnicas de cierre de defectos mediante catéter. Disponiblidad de un cirujano en el lugar. Los dispositivos embolizados deben ser extraídos. No desprenda el oclusor del cable de liberación si el dispositivo no se ajusta a su configuración original o si la posición es inestable.

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Precauciones: El cálculo del tamaño exacto del defecto es crítico para la selección del oclusor del conducto AMPLATZER Después de la implantación hay que dar profilaxis para endocarditis 6 meses según recomendaciones AHA. Todo paciente que presente un cortocircuito residual debe ser valorado ecográficamente hasta que se confirme el cierre completo del defecto. Realizar gamagrafía de perfusión pulmonar si el flujo es de > 3 m/s, o si el diámetro de la arteria pulmonar izquierda presenta un puntaje Z de -2.

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Eventos adversos: 435 dispositivos – 435 pacientes 371,9 años de exposición total al oclusor Exposición individual promedio de 10,4 meses ( 0,0 a 28,5 meses) MUERTES: 1 fallecimiento a los 5 meses de la intervención, no se logró determinar si el fallecimiento se debió al dispositivo.

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Eventos adversos

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DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE http://www.amplatzer.com/products/pda_devices/duct_occluder_animation/tabid/195/default.aspx http://www.amplatzer.com/products/pda_devices/new_product_video_3688/tabid/198/default.aspx

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease Circulation 2008;118;e714-e833 GAROFALO F. Sindrome de Eisenmeger, Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 84-92 http://www.amplatzer.com/