TRASPLANTE CARDIACO ENF. SILVIA MARTÍNEZ CAMARGO Coord. Clínica de Falla Cardiaca y Trasplante Cardiaco - Renal

TRASPLANTE CARDIACO - Guías Colombianas - Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas Christiaan Barnard, diciembre de 1967. El primer trasplante en Colombia se llevó a cabo en 1985 en la CLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍA de Medellín. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas El trasplante cardíaco (TC) es una opción terapéutica válida para el manejo del Síndrome de Falla Cardíaca avanzada refractaria al tratamiento médico. Se deben agotar todos los recursos disponibles en el momento: Optimización del tratamiento farmacológico Uso de terapia de resincronización, CDF y/o MCP Tratamiento quirúrgico Implante de dispositivos de asistencia circulatoria En (TC) se estima que existe una sobrevida media del 50% de los pacientes durante los primeros 10-13 años Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas INDICACIONES Pacientes con edad < 65 años* y una o más de las siguientes condiciones : Falla cardíaca según la NYHA III – IV estadío D en manejo farmacológico óptimo o máximo tolerado. Consumo pico O2 < 14 mL/kg/min y/o consumo pico CO2 < 35 mL/kg/min. Angina persistente/refractaria: sin posibilidad de revascularización (quirúrgica o percutánea). Arritmia ventricular sintomática, recurrente o refractaria, aun sin signos o síntomas de falla cardíaca. Riesgo cardiovascular elevado según score de sobrevida HFSS**. *Los pacientes entre 65-70 años serán evaluados en cada institución y se considerarán para transplante según concepto institucional. **Heart Failure Survival Score (Puntuación de Supervivencia en Insuficiencia Cardíaca ) Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Hipertensión pulmonar no reactiva con: GTP > 15 mm Hg y/o RVP > 5 Unidades Wood. Neoplasia activa o con posibilidad de recidiva (Oncología). Infección activa no controlada (Infectología). Edad mayor a 70 años. ACV isquémico/hemorrágico (un mes) (Neurología). TEP agudo (hasta un mes). Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Enfermedad sistémica: (Especialistas). Enfermedad renal crónica o irreversible: Depur. < 30 mL/min (Nefrología). Diabetes mellitus: con compromiso multiorgánico (Endocrinología). Soporte psicosocial inadecuado: (T. Social). Consumo de sustancias tóxicas: (T. Social y Psiquiatría). Un período mínimo de seis meses sin consumo de alcohol* Un período mínimo de seis meses sin consumo de sustancias psicoactiva* El consumo de cigarrillo se debe evaluar por especialista o institución especializada y en programa de apoyo a fumadores. Obesidad mórbida: IMC > 35 (peso seco). * Documentado por especialista o institución especializada y pertenecer a un programa de rehabilitación. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE CLÍNICA DE FALLA CARDÍACA - Historia clínica completa - Exámenes previos Definición de trasplante como terapia única Fase I Fase II Interconsultas Requerimiento de terapias adicionales Paraclínicos Vacunación Exámenes complementarios Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE PARACLÍNICOS IgG CMV, herpes 1 y 2, varicela Zoster, toxoplasma, rubéola, sarampión, paperas, Chagas. Elisa VIH. Elisa VHC. Anticuerpos totales VHA. Core total VHB, HBsAg, HBsAc. Serología Epstein-Barr virus. Serología HTLV-1. Serología VDRL. Hemograma, hemoclasificación, PT, PTT. Ácido úrico, creatinina, BUN, Na, K, Cl, Ca, Mg, Fósforo AST, ALT, bilirrubina total, directa e indirecta, LDH. Proteínas totales, albúmina, perfil lipídico, glicemia. Hemoglobina glicosilada (diabéticos) TSH. PSA (hombres) / Citología (mujeres) Prueba de embarazo (casos especiales). Panel Reactivo Anticuerpos (PRA) BK esputo, BK orina. Parcial de orina. Depuración de creatinina en orina de 24 horas. Coprológico. PPD. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE Exámenes complementarios Rx Tórax (PA y lateral). Rx columna dorsal y lumbar. Densitometría ósea. EVDA (> 40 a). Colonoscopia total (> 50 a). Ecografía abdominal total. Ecocardiograma TT. EKG (12 derivaciones) Eco-Dúplex carotídeo-vertebral (> 40 a, coronarios y/o diabéticos) Eco-Dúplex MsIs (> 40 a, coronarios y/o diabéticos). Cateterismo cardíaco derecho. Cateterismo cardíaco izquierdo (casos seleccionados). Espirometría. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE Interconsultas Infectología (Vacunación) Urología (hombres). Gineco-Obstetricia (mujeres). Oftalmología (diabéticos). Psiquiatría. Nutrición. Odontología. Trabajo Social. Cirugía Cardiovascular. Anestesia Cardiovascular. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE HIPERTENSIÓN PULMONAR Aumento de presión en arteria pulmonar (PPM > 20-30 mmHg) Etiología: Idiopática Familiar Asociada a: Enf. Autoinmunes (LES) HT Portal VIH 1-2% TEP EPOC Fibrosis Pulmonar Síndrome de Apnea Anomalías congénitas Tumores o adenopatías (Compresión)

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - Disfunción Ventricular Izquierda Crónica: Lleva al aumento de la presión intraventricular se refleja en forma retrógrada, lo que lleva al aumento de las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y del gradiente transpulmonar (GTP). Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

regulación del tono del músculo liso Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - A nivel de la Arteria pulmonar se establecen 2 procesos: 1. Pérdida de regulación del tono del músculo liso 2. Remodelación estructural Secundario a: Óxido nítrico Pérdida de la vasodilatación. [ ] de Endotelina llevando a la contracción de arterias y venas pulmonares a través del receptor de endotelina ETA. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - El remodelamiento estructural de la pared de la arteria pulmonar lleva a rigidez vascular y disminución de la respuesta a vasodilatadores (HTP irreversible). Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - Para mantener el funcionamiento del Corazón al estar aumentada la PAP el VD aumenta el grosor de sus paredes (hipertrofia), por lo tanto el Corazón aumenta de tamaño. El aumento progresivo de tamaño del VD dificulta que el VI se llene de sangre produciendo una leve elevación de las pequeñas arterias y venas de los pulmones. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - La falla cardíaca derecha es la causa común de morbimortalidad después del transplante cardíaco, siendo responsable del 42% de las muertes de los pacientes en los primeros treinta días pos -trasplante. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - ESTUDIO REACTIVIDAD PULMONAR Se efectúa bajo monitorización invasiva mediante un catéter central tipo Swan-Ganz. Uso de oxígeno complementario con FiO2 al 100%, con determinación de GA. Se realiza con vasodilatadores pulmonares de acción rápida. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - VASODILATADORES FÁRMACO VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS Nitroprusiato Intravenoso 0,5 - 4,0 μg/kg/min Nitroglicerina 10 - 200 μg/min. Nesiritide Bolo de 2 μg/Kg. Continuar infusión de 0,01 μg/Kg. (30 min.) Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - INOTRÓPICOS FÁRMACO VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS Dobutamina Intravenoso 5 - 20 μg/Kg/min. Milrinone 0,25 – 0.75 μg/Kg/min. FÁRMACO VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS Óxido Nítrico Máscara facial 10 – 20 ppm Máx: 80 ppm Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - FÁRMACO VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS Epoprostenol Intravenoso 1 ng/kg/min. 1-2 μg/kg/min (5-15 min.) Máx: 20 μg/kg/min. Ó 2,5 ng/kg/min. 2,5 μg/kg/min (10 min.) Máx: 10 μg/kg/min. 2 ng/kg/min. 2 μg/kg/min. (10 min.) Máx: 12 μg/kg/min. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE – HTP - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA FÁRMACO VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS Sildenafil Oral 50 – 300 mg / día Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas PROTOCOLO PRE-TRASPLANTE –HTP - INTERPRETACIÓN - TEST CON VASODILATADORES PARA MEDICIÓN DE HTP - RVP > 5 Unid. Wood o índice de RVP (IRVP) > 6 Unid. Wood o si el GTP excede 16 a 20 mm Hg. Si la PSP excede 60 mmHg asociado a cualquiera de las tres variables anteriores Si la RVP se reduce a < 2,5 Unid. Wood con vasodilatador, pero la PSS cae por debajo de 85 mmHg Cuando se evidencia elevación de la RVP, se debe intentar disminuir la pos-carga del VI y mejorar el trabajo sistólico para evaluar si hay reversibilidad de la HTP. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas SELECCIÓN DEL DONANTE Antecedentes personales: haciendo énfasis en Factores de riesgo cardiovascular. Causa de muerte encefálica. Hábitos tóxicos Parámetros hemodinámicos y metabólicos Parada cardiorrespiratoria.

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas LISTA DE ESPERA Estadio Definición (Al menos uno de los siguientes) Estadio 0A Soporte circulatorio mecánico: por descompensación con una de las siguientes características: a. Disfunción del injerto en el pos trasplante inmediato b. Dispositivo de asistencia ventricular derecha y/o izquierda.(30 días) c. Corazón artificial total. d. Oxigenador extracorpóreo con membrana (ECMO) e. Balón de contrapulsación intra-aórtico. Ventilación mecánica no invasiva Infusión de inotrópico a dosis altas (>72h) Dobutamina > 7,5 mcg/kg/m Milrinone 0,5mcg/kg/m 4. Arritmia ventricular refractaria Estadio 0B Dispositivo de asistencia ventricular izquierda y/o derecha >30 días Infusión continua de inotrópicos por más de 7 días Estadio 1 No cumple criterios para los anteriores Estadio 2 Paciente inactivo temporalmente

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas TÉCNICA QUIRÚRGICA: IMPLANTACIÓN BICAVA Inicio de las anastomosis en la aurícula izquierda. AD: aurícula derecha AI: aurícula izquierda Ao: aorta SC: seno coronario P: arteria pulmonar VCI: vena cava inferior VCS: vena cava superior izquierda. C: cánulas de circulación extracorpórea Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas INDICACIONES DE RE-TRASPLANTE Enfermedad vascular del injerto Rechazo inicial agudo y grave Rechazo grave que no responde a tratamiento médico

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas MANEJO INMUNOSUPRESOR INHIBIDORES DE CALCINEURINA (IC) CICLOSPORINA TACROLIMUS ANTAGONISTAS m –TOR EVEROLIMUS SIROLIMUS ANTIMETABOLITOS O INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PURINAS MMF AZATIOPRINA Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas MANEJO INMUNOSUPRESOR ESTEROIDES Intraoperatorio Metilprednisolona 500 mg IV antes de entrar en bomba Metilprednisolona 500 mg IV despues de liberar el clamp aórtico Postoperatorio Metilprednisolona cada 12 horas. Según protocolo institucional Pasar a Prednisolona oral. Según protocolo Suspensión 6to – 12mo mes post-trasplante Según Ecocardiograma TT y Biopsia. Se titularán las dosis. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas MANEJO INMUNOSUPRESOR ANTICUERPOS MONOCLONALES MUROMONAB CD-3 (OKT3) ANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE INTERLEUQUINA 2 BASILIXIMAB ó SIMULECT DACLIXUMAB ó ZENAPAX Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas MANEJO INMUNOSUPRESOR ANTICUERPOS POLICLONALES - GLOBULINAS TIMOGLOBULINA ATGAM (Inmunoglobulina Antilinfocitos T) *Requieren premedicación, monitoria estricta de signos vitales, leucograma y plaquetas diario, dosificación a criterio médico al igual que inicio y/o modificación de dosis de otros inmunosupresores. Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas MANEJO DEL RECHAZO SINTOMAS ASOCIADOS A RECHAZO Fatiga/debilidad Aumento de la temperatura Disnea Taquicardia (ritmo irregular) Edema de manos o pies Aumento repentino de peso Hipotensión No sentirse “bien” o tener dolores similares a los de la gripe Sensación de malestar estomacal Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas BIOPSIA ENDOMIOCARDICA Complicaciones Perforación ventricular Taponamiento cardiaco Arritmias supra/ventriculares Neumotórax Bloqueo AV transitorio Punción arterial / hematoma Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas MANEJO DEL RECHAZO TIPOS DE RECHAZO HIPERAGUDO (Minutos u horas ) HUMORAL (Días ó semanas) Formación de anticuerpos citotóxicos, dirigidos contra antígenos HLA o endoteliales del donante CELULAR (Primeros 3 – 6m) Infiltración linfocitaria y grados variables de necrosis celular. Dx: Biopsia CRÓNICO ( 9% al 1 a – 48% a los 8a) Enfermedad Vascular del injerto Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas BIOPSIA ENDOMIOCARDICA Grado de rechazo celular Grado 0R No hay rechazo Grado 1R: leve Leve infiltrado intersticial o perivascular + único foco de daño miocítico Grado 2R: moderado Dos o mas focos de infiltrado con daño miocítico Grado 3R: severo Infiltrado difuso , multifocal con edema , hemorragia, vasculitis Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas MANEJO DEL RECHAZO HUMORAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CICLOFOSFAMIDA Dexametasona Ondansetrón PLASMAFERESIS (Recambio plasmático) Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas MANEJO DEL RECHAZO CELULAR BIOPSIA ISHLT COMPROMISO HEMODINAMICO TRATAMIENTO GRADO 1R SI NO Metil-prednisolona IV** Control biopsia en 7-30 días Optimizar inmunosupresión* Prednisolona oral *** GRADO 2R GRADO 3R Prednisolona oral*** Timoglobulina Plasmaferesis *Aumentar la dosis de IC basándose en niveles sanguíneos y/o aumentar MMF ** Metil-prednisolona 500 - 1.000 mg IV c/día por 3 días y después continuar con prednisona oral 100 mg/día y disminuir 10 mg/día hasta control con biopsia. *** Prednisona 100 mg/día por tres días y disminuir 10 mg/día hasta control con biopsia.

Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66 Trasplante cardiaco – Guías Colombianas INFECCIONES EN EL POST-TRASPLANTE Gomez JE et al. Rev Col Cardiol 2009; 16 supl 2: 29 - 66

Trasplante cardiaco – Guías Colombianas COMPLICACIONES TIEMPO DEL TRASPLANTE COMPLICACIONES Primeros treinta días Falla primaria del órgano (40%) Falla orgánica múltiple (14%) Infección no relacionada a CMV (13%) Primer mes al primer año Infección no relacionada a CMV (33%) Falla del órgano (18%) Rechazo agudo (12%) Luego de cinco años Vasculopatía del injerto asociada a falla tardía del órgano (30%) Neoplasias (22%) Infecciones no relacionadas a CMV (10%) Otras HTA, IRC, DLP, DM, Osteoporosis, Necrosis avascular, Neoplasias, Trastornos GI y/u oculares, hiperuricemia y gota.

Trasplante cardiaco SIEMPRE HABRA ALGO NUEVO QUE OFRECER… GRACIAS!!