ACTUALIZACIÓN OSTEOPOROSIS EN ♀ POSTMENOPAUSICAS Belén Persiva Saura. Mª José Monedero Mira. C.S. Rafalafena. Noviembre 2008.

Introducción: Hay una cierta confusión terminológica entre osteoporosis densitométrica, que es simplemente un factor de riesgo de futuras fracturas, y osteoporosis como enfermedad clínica. En 1994, la OMS publicó unos criterios densitométricos de clasificación de la osteoporosis: - Densidad ósea normal, cuando la densidad ósea medida es superior a la media de las densidades óseas de referencia menos 1 desviación estándar (T-score > -1). - Osteopenia, cuando la densidad medida está situada entre la media de referencia menos 1 desviación estándar y la media más 2,5 desviaciones estándar (-2,5 < T-score < -1). - Osteoporosis, cuando la densidad medida es inferior o igual a la media de referencia menos 2,5 desviaciones estándar (T-score ≤ -2,5). - Osteoporosis severa, en caso de T-score ≤ -2,5, habiendo padecido el paciente fractura ósea por fragilidad (provocada por un traumatismo ligero).

¿Interpretación mal estudiada? Diagnostico de osteoporosis conseguido a partir de un umbral de “densidad” establecido por comparación a una “norma estadística”. Los valores de densidad ósea de referencia, a partir de los cuales los T-scores han estado determinados, han sido obtenidos a base de medidas hechas únicamente a mujeres jóvenes, no menopáusicas, de piel blanca, en Europa o en América de Norte. No sabemos en que medida estas definiciones son adaptadas a los niños, adolescentes, a los hombres adultos, a las personas muy mayores, o a las poblaciones de mujeres diferentes de las que han servido para establecer las “normas” de densidad ósea.

Se han publicado estudios epidemiológicos que evalúan la importancia relativa de la DMO y otros factores de riesgo y que muestran con claridad que son más importantes los factores de riesgo no densitométricos. De hecho, en las mujeres con DMO baja que tienen pocos factores de riesgo, el riesgo de fracturas es menor que en las que tienen más factores de riesgo y una densitometría normal. El procedimiento de medición debe ser el que utiliza sistema de absorciometría radiográfica de doble energía (DXA) realizada en cadera y columna lumbar, técnica considerada patrón de referencia.

La baja sensibilidad de la técnica (40%) para cualquier nivel de riesgo la hace inapropiada para su aplicación como método de cribado. Presenta un pobre VPP de fracturas, si consideramos tan sólo el criterio densitométrico. Podría resultar una prueba aceptable si se consideran otros factores de riesgo. La actitud que parece más razonable actualmente ante una mujer postmenopausica sana que consulta sobre la prevención de la osteoporosis, es recomendarle una dieta rica en calcio, exposición moderada al sol, ejercicio físico, abstinencia tabáquica e ingesta moderada de bebidas alcohólicas.

Se ha visto que ante las mujeres postmenopausicas más mayores, lo primordial es evaluar e intervenir sobre factores de riesgo de caídas modificables: Deterioro funcional o sensorial (alteraciones del equilibrio, de la marcha, movilidad, déficit visual,…). Fármacos (sedantes, antihipertensivos,…). Obstáculos ambientales (iluminación del hogar, escaleras, alfombras, cables, mascotas,…).

Controversia por la gran diversidad sobre el número y tipo de factores de riesgo a combinar para establecer el grado de riesgo de fractura. Después de más de 6 años de consulta, NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) publica una guía sobre prevención primaria y secundaria de osteoporosis, (Octubre 2008).

Prevención Secundaria: Prevención Primaria: Prevención de fracturas en mujeres que no hayan tenido fracturas por fragilidad osteoporótica previamente. Prevención Secundaria: Prevención de una nueva fractura en mujeres que han sufrido una fractura por fragilidad osteoporótica previamente.

Prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) Esta guía no cubre: El tratamiento de mujeres que tienen clínicamente establecida una fractura por fragilidad osteoporótica. El uso de alendronato, etidronato, risedronato, raloxifeno o ranelato de estroncio para la prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporóticas en mujeres con normal DMO (densidad mineral osea) u osteopenia. El uso de estos fármacos para la prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en mujeres que están llevando un largo tratamiento con corticoides sistémicos. Esta guía asume que las pacientes que van a recibir tratamiento tengan un buen aporte de calcio y Vitamina D, en caso contrario debe considerarse la aportación de suplementos de Calcio y/o Vitamina D.

Factores Independientes de Riesgo de Fractura Indicadores de baja DMO Prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) Factores Independientes de Riesgo de Fractura Historia de fractura de cadera de alguno de los progenitores. Consumo de 4 o más unidades de alcohol/día. Artritis Reumatoide. Indicadores de baja DMO IMC < 22 Kg/m². Espondilitis Anquilosante. Enfermedad de Crohn. Inmovilización prolongada. Menopausia precoz sin tratamiento hormonal sustitutivo.

Prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) RECOMENDACIONES: El Alendronato es recomendado como fármaco de primera línea para la prevención de fracturas en: ♀ ≥ 75 años ♀ ≥ 70 años ♀ 65-69 años ♀ < 65 años ≥ 2 FR Independientes o indicadores de baja DMO, sin necesidad de realizar DXA (si el médico lo considera inapropiado o inviable). 1 FR Independiente o 1 indicador de baja DMO + T-Score ≤ - 2,5 1 FR Independiente 1 indicador de baja DMO

a=No se recomienda tratamiento con risedronato o etidronato. Prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) El Risedronato y Etidronato son recomendados como alternativa al tratamiento preventivo de fracturas osteoporoticas en: Mujeres que no pueden seguir las instrucciones de administración del alendronato, o tienen alguna contraindicación o intolerancia a este y que tengan una combinación de T-Score, edad y numero de FR independientes de fractura según la siguiente tabla: a=No se recomienda tratamiento con risedronato o etidronato. Nº de FR Independientes de fractura: Edad (años) 0 1 2 65-69 - a - 3,5 - 3,0 70-74 - 3,5 - 3,0 - 2,5 ≥ 75 - 3,0 - 3,0 - 2,5 La elección entre risedronato y etidronato se hará entre médico y paciente poniendo sobre la balanza el perfil de eficacia probada de estos fármacos y la tolerancia y efectos adversos en los pacientes individualmente. Se considera intolerancia: al dolor en abdomen superior persistente, a pesar de tomarlos correctamente, que justifique interrupción del tto.

a=No se recomienda tratamiento con Ranelato de Estroncio Prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) El Ranelato de Estroncio se recomienda en el tratamiento de prevención primaria de fracturas osteoporóticas en: Mujeres que no pueden seguir las instrucciones de administración del alendronato, risedronato o etidronato, o tienen alguna contraindicación o intolerancia a estos, y que además tengan una combinación de T-Score, edad y numero de FR independientes de fractura según la siguiente tabla: a=No se recomienda tratamiento con Ranelato de Estroncio Nº de FR Independientes de fractura: Edad (años) 0 1 2 65-69 - a - 4,5 - 4,0 70-74 - 4,5 - 4,0 - 3,5 ≥ 75 - 4,0 - 4,0 - 3,0

Prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) El Raloxifeno no está recomendado para el tratamiento de la prevención primaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en mujeres postmenopausicas. Las mujeres que estén recibiendo tratamiento con alguno de estos fármacos, pero no cumplan las recomendaciones anteriormente descritas, tiene la opción de seguir el tratamiento hasta que ellos y sus médicos consideren apropiado abandonarlo.

Prevención secundaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) Esta guía no cubre: El uso de alendronato, etidronato, risedronato, raloxifeno, ranelato de estroncio o teriparatida para la prevención secundaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en mujeres con una DMO normal u osteopenia. El uso de estos fármacos para la prevención secundaria de fracturas por debilidad osteoporótica en mujeres que estén llevando un largo tratamiento con corticoides sistémicos.

Prevención secundaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) Recomendaciones: El Alendronato es recomendado como tratamiento para la prevención secundaria de fracturas osteoporóticas en: Mujeres postmenopausicas que tienen una ostoporosis demostarada mediante DXA, (T-score ≤ -2,5) . Mujeres ≥ 75 años, sin necesidad de tener confirmación densitométrica de osteoporosis si el médico considera esta prueba inapropiada o inviable.

Prevención secundaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) El Risedronato y Etidronato son recomendados como alternativa al tratamiento de prevención secundaria de fracturas osteoporoticas en: Mujeres que no pueden seguir las instrucciones de administración del alendronato, o tienen alguna contraindicación o intolerancia a este y que tengan una combinación de T-Score, edad y numero de FR independientes de fractura según la siguiente tabla: a=No se recomienda tratamiento con risedronato o etidronato. Nº de FR Independientes de fractura: Edad (años) 0 1 2 50-54 - a - 3,0 - 2,5 55-59 - 3,0 - 3,0 - 2,5 60-64 - 3.0 - 3.0 - 2,5 65-69 - 3.0 - 2,5 - 2,5 ≥ 70 - 2,5 - 2,5 - 2,5 ≥ 75 ( la DXA no es imprescindible) La elección entre risedronato y etidronato se hará entre médico y paciente poniendo sobre la balanza el perfil de eficacia probada de estos fármacos y la tolerancia y efectos adversos en los pacientes individualmente. Se considera intolerancia: al dolor en abdomen superior persistente, a pesar de tomarlos correctamente, que justifique interrupción del tto.

a=No se recomienda tratamiento con raloxifeno o ranelato de estroncio. Prevención secundaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) El Ranelato de stroncio y Raloxifeno son recomendados como alternativa al tratamiento de prevención secundaria de fracturas osteoporoticas en: Mujeres que no pueden seguir las instrucciones de administración del alendronato, risedronato o etidronato, o tienen alguna contraindicación o intolerancia a estos fármacos y que además tengan una combinación de T-Score, edad y numero de FR independientes de fractura según la siguiente tabla: a=No se recomienda tratamiento con raloxifeno o ranelato de estroncio. Nº de FR Independientes de fractura: Edad (años) 0 1 2 50-54 - a - 3,5 - 3,5 55-59 - 4,0 - 3,5 - 3,5 60-64 - 4,0 - 3,5 - 3,5 65-69 - 4,0 - 3,5 - 3,0 70-74 - 3,0 - 3,0 - 2,5 ≥ 75 - 3,0 - 2,5 - 2,5 (≥ 75 con ≥ 1 FR independiente o indicador de baja DMO, la DXA no es imprescindible). La elección entre risedronato y etidronato se hará entre médico y paciente poniendo sobre la balanza el perfil de eficacia probada de estos fármacos y la tolerancia y efectos adversos en los pacientes individualmente. Se considera intolerancia: al dolor en abdomen superior persistente, a pesar de tomarlos correctamente, que justifique interrupción del tto.

Prevención secundaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) La Teriparatida es recomendados como alternativa al tratamiento de prevención secundaria de fracturas osteoporoticas en: Mujeres que no pueden seguir las instrucciones de administración del alendronato, risedronato o etidronato, o tienen alguna contraindicación o intolerancia a estos fármacos, o … Mujeres que tengan contraindicación o intolerancia al ranelato de estrocio, o … Mujeres que la respuesta al tratamiento con alendronato, risedronato o etidronato sea insatisfactoria. Y que además cumplan la siguiente tabla: Intolerancia Ranelato de estroncio: persistencia de nauseas o diarrea que justifique interrupción del tto. Tto insatisfactorio con bifosfonatos: mujer presenta otra fractura a pesar de llevar tto durante 1 año y hay una evidencia en la disminución de la DMO previa al tto. ≥ 65 años T-Score ≤ - 4 T-Score ≤ - 3 + > 2 Fracturas 55-64 años T-Score ≤ - 4 + > 2 Fracturas

Prevención secundaria de fracturas por fragilidad osteoporótica en ♀ postmenopausicas (NICE) Las mujeres que estén recibiendo tratamiento con alguno de estos fármacos, pero no cumplan las recomendaciones anteriormente descritas, tiene la opción de seguir el tratamiento hasta que ellos y sus médicos consideren apropiado abandonarlo.

¿Qué nos aclara la revisión que hemos realizado? Cuando dar fármacos y qué fármacos. ¿Qué no queda claro? Cuando pedir una DXA y periodos entre exploraciones una vez se haya solicitado una.

Bibliografía: Adendronate, etidronate, risedronate, raloxifeno and stroncium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. Quick reference guide,Octubre 2008. www.nice.org.uk Adendronate, etidronate, risedronate, raloxifeno and stroncium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women. Quick reference guide, October 2008. www.nice.org.uk BMJ 2008;337:a2397. Guía de referencia rápida per a la indicació de la densitometria òssia en la valoració del risc de fractura i en el control evolutiu de lósteoporosi. Febrer 2006.www.aatrm.net Oséodensitométrie chez les femmes ménopausées en bonne santé.Rev Prescrire 2007;27(285):516-521. Pharmacologic treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures: A Clinical Practice Guideline from the American Collegue of Physicians. 16 September 2008;149:404-415. Quick reference guide: Management of osteoporosis. June 2003. www.sing.ac.uk Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women: Recommendations and Rationale. American Family Physician. October 15,2002. Sanfelix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo J, Vargas F.Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. semFYC.2008. Atención primaria, Actualización 2005 PAPPS, Vol. 36.

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