Anestesia en la paciente embarazada para cirugía no obstétrica Dra. Rosa Fonseca Madrigal Residente de Anestesiología H.S.J.D. Noviembre, 2008

Contenido Introducción Epidemiología Cambios fisiológicos del embarazo Manejo anestésico Aspectos quirúrgicos y consideraciones especiales Conclusiones

“El objetivo final es proporcionar una anestesia segura para la madre, mientras simultáneamente se minimizan los riesgos para el feto”

Introducción Conocer Comunicación multidisciplinaria Los cambios fisiológicos tanto maternos como fetales La farmacología de los medicamentos utilizados Comunicación multidisciplinaria ESCENCIAL COMUNICACIÓN CON EQUIPO

Epidemiología Incidencia: 0.75 – 2% Cirugías más frecuentes Apendicectomía Colecistectomía Enfermedad anexial Cerclaje TIPOS DE CIRUGIAS ACORDE CON GRUPO ETARIOS APENDICECTOMÍA: 1 POR CADA 1.500 – 2.000 EMBARAZADAS COLECISTECTOMIA: 1- 8 POR CADA 10.000 EMBARAZADO PREDISPONE A COLELITIASIS NIVELES ELEVADOS DE ESTROGENOS ENFERMEDAD ANEXIAL: NO INFRECUENTE PATOLOGÍA OVARICA 1- 8 % DE MASAS ANEXIALES SON MALIGNAS

Cambios fisiológicos Los cambios de mayor interés para el anestesiólogo son aquellos que engloban a los sistemas Cardiovascular Respiratorio Gastrointestinal Efecto hormonal Efecto mecánico CAMBIOS ADAPTATIVOS: FISIOLOGICOS, COMO ANATÓMICOS HORMONALES: PROGESTERONA, ESTRÓGENO, GONADOTROPINA CORIÓNICA, PROSTAGLANDINAS 0-13 14-28 28 –término semanas de gestación

Existen muchos aspectos que hacen a la paciente obstétrica diferente de la no embaraza Influye en el manejo anestésico

Sistema cardiovascular Variable Cambios Cambio Volumen sanguíneo ↑ 35% Volumen plasmático 45% Volumen eritrocitario 20% Gasto cardíaco 40-50% Volumen latido 30% Frecuencia cardíaca 15-20 % Resistencia vascular periférica ↓ 15% Presión arterial media 15 mmHg Presión arterial sistólica -15 a 0% Presión arterial diastólica 10-20 mmHg Presión venosa central ↔ Sin cambio Cambios fisiológicos normales en el sistema cardiovascular de la mujer embarazada. (Hughes SC; Levinson G. Shnider and Levinson´s anesthesia for obsthetrics. 4ta Edición: Lippincott Williams & Wilkins, 2002)

Sistema cardiovascular Modified from Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W: Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 256:H1060–1065, 1989.

Sistema cardiovascular Síndrome de hipotensión supina Disminución Retorno Venoso, Gasto Cardiaco, Fracción de Eyección: 20-30% Frecuencia: 12-15%

Sistema respiratorio Capacidades y volúmenes pulmonares Paciente No Embarazada (ml) Cambio Paciente Embarazada (ml) Capacidad pulmonar total 4200 ↓ 4000 Volumen tidal 450 ↑↑ 600 Capacidad respiratoria 2500 ↑ 2650 Volumen de reserva espiratoria 700 ↓↓ 550 Volumen residual 1000 800 Volumen de reserva inspiratoria 2050 __ Capacidad residual funcional 1700 1350 Capacidad vital 3200 Posición diafragmática Cambios fisiológicos en los volúmenes y capacidades pulmonares durante el embarazo Adaptado de las referencias: 8 9 18

Capacidades y volúmenes pulmonares Porcentaje de aumento de cambio Sistema respiratorio Capacidades y volúmenes pulmonares Porcentaje de aumento de cambio Frecuencia respiratoria ↑ 15 % Volumen tidal ↑ 40% Ventilación minuto ↑ 50% Ventilación alveolar ↑ 70% Capacidad pulmonar total ↓ 0-5% Capacidad residual funcional ↓ 15 -20% Consumo de Oxigeno ↑ 20 – 40% Volumen Residual ↓ 20% Cambios respiratorios esperados en el embarazo normal Adaptado de las referencias: 8 9 18 19

Sistema respiratorio Volúmenes pulmonares promedio Paciente no embarazada Paciente embarazada (7-9 meses) TLC=Capacidad pulmonar Total VC=Capacidad Vital IC= Capacidad Inspiratoria RV= Volumen Residual FRC= Capacidad residual funcional ERV= Volumen reserva espiratoria Cambios en volúmenes pulmonares en pacientes con embarazo entre 7- 9 meses comparado con mujeres no embarazadas. (Tomado de Elkus R. Popovich J. Respiratory Changes in pregnancy. Clinics Chest Med. 1992; 12: 558.)

Sistema Gastrointestinal Efecto hormonal como mecánico Reducción del tono del esfínter esofágico inferior Aumento leve de acidez gástrica Mayor riesgo de BRONCOASPIRACIÓN

Consideraciones anestésicas Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos. Aspectos relacionados a la teratogenicidad y efectos sistémicos de los fármacos. Aspectos generales del manejo anestésico.

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos La ↓ CRF + ↑ Vminuto = inducción con agentes inhalados más rápida CAM ↓ 28% Mayor susceptibilidad a la hipoxia Engrosamiento capilar y edema de la vía aérea

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos Agentes endovenosos : hay un mayor volumen de distribución + ↓de fx y metabolismo hepático = > T ½ La acción de la colinesterasa plasmática esta ↓ 25-30%, puede prolongar el efecto de la Sch.

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos ↑FR / VM = Hiperventilación Alcalosis respiratoria Desviación curva disociación de Hb la izquierda

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos Compresión Aorto Cava: mayor riesgo de hipotensión La circulación útero-placentaria carece de autoregulación, es dependiente de la PA materna Riesgo de hipoxia y acidosis fetal

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos Existe distensión de los plexos venosos epidurales ↓ volumen y capacidad del espacio Riesgo de lesiones, de sobredosis de fármacos Presión negativa se normaliza o se hace positiva con la hiperflexión de la paciente Riesgo de neumonitis por aspiración

Implicaciones anestésicas de los cambios fisiológicos

Fármacos en el embarazo Teratogenicidad Trofoblasto: membrana lipídica Periodo deexposición: Organogénesis (día 31 al 71) = alteraciones estructurales Periodo tardío= alteraciones funcionales s TERATOGENICIDAD CAMBIO SIGNIFICATIVO EN LA FX O FORMA DEL NIÑO, SECUNDARIO A UN TX PRENATAL MEMBRANA LIPIDICA MED LIPOFÍLICOS BAJO PESO MOLECULAR (TRANSPORTE X DIFUSION PASIVA)

Aspectos quirúrgicos Las causas de consulta pueden confundir al clínico entre un proceso normal del embarazo y una condición patológica. SOP múltiples causas Cirugías no obstétricas Cirugías obstétricas (Cerclaje) Trauma CAUSAS DE DOLOR Ginecológicos Urológicos Gastrointestinal Obstétricos

Dolor abdominal y abdomen agudo en la embarazada ¿Porqué se dificulta el diagnóstico? Signos y síntomas varían. Desconocimiento del embarazo Retraso en la consulta Eventos adversos en la madre y pobres resultados en el feto MUCHOS SX: NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, LEUCITOSIS: SON PROPIOS DEL EMBARAZO CUESTIONABLE EL ASCENSO DE LA APENDICE AL CSD A MEDIDA QUE AVANZA EMBARAZO (DESCRITO POR PRIMERA VEZ POR BAER EN 1932)