Dra. Fonseca Madrigal Residente Anestesiología HCG, Julio 2007 Manejo de la vía aérea en el adulto con trauma de la columna cervical Anestesiology, v 104, No 6, Junio 2006 Dra. Fonseca Madrigal Residente Anestesiología HCG, Julio 2007

Contenido Reseña histórica Introducción Columna Cervical: estabilidad, lesiones e inestabilidad Trauma Cervical Cuidado clínico del paciente con LCC Síntesis Conclusiones

Reseña Histórica Introducción laringoscopios: A.Kirstein, C.Jackson, G.Killian S. XVIII S. XXI Mascarillas Laríngeas: A.J.Brain Siglo 18: se introducen tubos endotraqueales Hojas Laríngeas: R. Miller + R.Macintosh Joseph O´Dwyer: (1841-98) tubos pediatrícos Laringoscopía Indirecta: Manuel García (1805-1868)

Reseña histórica Papiro de Edwin Smith: (S XVII) describe 6 casos S XIX: Primera laminéctomia Galeno y el Talmud: parálisis como consecuencia SXX: Crutchfield: dispositivo tracción columna

Trauma de la columna cervical Introducción Incidencia: 2% de los traumas cerrados 2- 10% lesión neurológica secundaria Riesgo en el politrauma Manejo de la VA Revisión de la literatura de los últimos 10 años Trauma de la columna cervical

Introducción Brownser: Skeletal Trauma: Science, manegement and reconstrution. 3er Edición, 2003.

Columna Cervical: estabilidad, lesiones e inestabilidad

Columna cervical: estabilidad, lesión e inestabilidad Harris: Kelley´s Texbook of Reumatology. 6th Ed. Philadelphia. WBSaunders, 2001. p 458

Columna cervical: Porción superior Anestesiology, v 104, No 6, Junio 2006

Columna cervical: Porción superior Espacio disponible para la médula Canal espinal: 3 tercio Desplazamiento odontoides Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

Columna cervical: Porción inferior Arco movilidad: 66 Dado C5-C7 > edad < movilidad Posición olfateo: Dado C4-C2 + complejo occipitoatlatoaxial Bajo C5 columna sin cambios

Columna cervical: Porción inferior Anestesiology, V104, No 6, Junio 2006

“Habilidad de la columna de limitar los patrones de desplazamiento bajo condiciones de cargas fisiológicas, para evitar daño o irritación de la médula o sus raíces”. Debe preservarse un elemento para mantener la estabilidad Estabilidad cervical

Inestabilidad cervical “Ocurre las cargas fisiológicas se sobrecargan, causando patrones de desplazamiento que pone en riesgo la médula y / o sus raíces.” Inestabilidad cervical CAUSAS: Anomalias congénitas Enfermedades crónicas Trauma

Mecanismo de las lesiones cervicales Estabilidad en FLEXIÓN Estabilidad en EXTENSIÓN Ligamento Longitudinal posterior Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

Mecanismo de las lesiones cervicales Anestesiology, V 104, No 6, Junio 2006

Athletic Injuries to the Head, Neck and Face Athletic Injuries to the Head, Neck and Face. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982.)

Mecanismo de daño médula cervical Lesión Primaria Corte Compresión Isquemia Balística Laceración, contusión Avulsión Desvitalización tejidos Lesión Secundaria Alteración perfusión Focal: Compresión Edema Global Hipotensión Hipoxia

Compresión medular persistente TIEMPO DAÑO SECUELAS MEDULAR MANEJO

Biomecánica de la médula y el canal El lumen vertebral y la médula presentan una estrecha relación < lumen= alteración médula Anatómica o isquémica Causas: Edad cambios degenerativos Subluxación Hipertrofia ligamentos TRAUMA Marx: Rosen´s Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. 6th Ed, Mosby. 2006

Biomecánica de la médula y el canal Efecto POISSON FLEXIÓN Alargemiento canal: área transversa medular disminuye Médula tolera estiramiento fisiológico Si excede limites a través del tiempo: daño axonal o mielopatìa EXTENSIÓN Acortamiento canal: área transversa medular aumenta Protruyen discos Cambios degenerativos

Daño medular Mal posición persistente del cuello Producir lesiones en el cordón espinal > grado si patología espinal < grado de mal posición necesario tiempo

Trauma cervical Epidemiología y características clínicas

Epidemiología Incidencia: 2% Niveles más frecuentes ⅓ son inestables C6- C7 (40%) ⅓ son inestables Fx hiperextensión: Metter: escential of Radiology, 2nd Ed. Sanders, 2005

Lesión Columna Cervical TCE Lesiones Sistémicas TCE misma incidencia de LCC que población general ( 2-10%) FR: Glasgow <8 Déficit neurológico focal LCC asocia otras lesiones > heridas > riesgo hipoxia / hipotensión > chance intervención VA Múltiples lesiones: < recuperación neurol > mortalidad

Paciente Traumatizado de Bajo Riesgo NEXUS: National Emergency X Radiography Utilization Study Paciente Lesión Columna Politraumatizado Cervical Criterios de clasificación No zonas blandas en línea media del cuello No defectos neurológicos Paciente alerta No datos de toxicidad No dolor ni lesiones asociadas como fx huesos largos, lesiones viscerales, quemaduras…..

Paciente Traumatizado de Bajo Riesgo Canadian C Spine Rule for Radiography after trauma Criterios inclusión: Glasgow > 15 FR que obligue Rx? SV estables FR ↓ q permite valorar mov? Dolor / heridas en cuello Pte mueve cuello ? COMPARA C C-Spine más sensible y específico que NEXUS

Evaluación columna cervical postrauma Gran diversidad de criterios….. Pocos centros con protocolos establecidos Rx, TAC, momento retiro inmovilización Generalmente sólo Rx simples Lateral- odontoides-AP, infrecuente Nadador Grainer and Allison´s Diagnostic Radiology: Textbook of medical Imaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.

Radiografías Incidencia LATERAL Detecta > lesiones 20% pts con lesión Rx es “normal” Unión craneocervical y cervicotorácica Tres incidencias 90% de sensibilidad TAC complementario <1% probabilidad Grainer and Allison´s Diagnostic Radiology: Textbook of medical Imaging, 4th Ed. Churchill livinstone, 2001.

Lesión Ligamentos Gnl Rx normal > inestabilidad cervical por ende > riesgo lesión médula Van a requerir más instrumentación de la VA

Lesiones Neurológicas Secundarias luego de LCC Causas: Mal manejo Ausencia inmovilización temprana Factores externos: intubación. Inevitable ◊ Tipos 1: Mielopatía Ascendente: asociado a edema, inflx, alt perfusión. 2: Lesión Neurológica Progresiva: alteraciones inician desde evento

Cuidado clínico del paciente con lesión columna cervical

Inmovilización cervical Mejores resultados neurológicos Inmovilización prehospitalaria Momento retiro Prevención lesiones secundarias Inmovilización universal Practical Orthopaedics, 4th ed. St. Louis, Mosby–Year Book, 1995, p 36.)

Inmovilización cervical Objetivos: Restablecer y mantener el alineamiento Protección del cordón espinal Dar estabilidad espinal “ INMOVILIZAR PARA PREVENIR LESIONES, MALA INMOVILIZACIÓN CONDUCE A LESIONES”

Inmovilización cervical Complicaciones Tipos: Área anatómica Material Los de estereofón duro y plástico duro dan mejor limitación cervical Tipo bolsa de arena Mejor en disminuir movilidad Robert´s Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th Ed. Sanders, 2004.

Inmovilización Manual en Línea (MILI) Limita el movimiento cervical. Método …… Favorece manipulación vía aérea Menor impacto en visualización laringoscopia > grado Cormarck Puede dificultar intubación en algunos casos Seguro uso de maniobra de Sellick

Movimiento cervical durante manejo vía aérea Movimiento dentro normal: poco riesgo Toda maniobra: básica/ avanzada desplaza columna Collar no limita movimientos Intubación nasal

Laringoscopía Método seguro: con sus precauciones ATLS: lo incluyó para el manejo de estos pts El tipo de hoja no influye Tanto intubación orotraqueal como nasotraqueal son seguros

Mascarilla Laríngea Kiara et al Inserción: movimiento segmentos C5 y superiores Keller et al. ↑ presión a la inserción, insuflación y retiro

Cricotoritomía Fue el abordaje de elección Uso actual: ante intentos fallidos previos con otros métodos

Endoscopio Fibróptico Flexible Método muy preferido de intubación en estos pacientes Ventajas Posibilidad intubación despierto Movilización mínima Posibilidad valoración neurológica Desventajas Poca experiencia Costo Pacientes con PIC aumenta más esta

Síntesis Se de 2% de traumas cerrados (+): Glasgow <8 + alteración neurológica focal Relevancia sobre estudios con imágenes: 3 incidencias Falla del dx temprano: contribuye a mal pronóstico. Las lesiones neurológicas secundarias se dan luesgo LCC y se han asociado con intervenciones médicas

Síntesis Se ha descrito un síndrome neurológico progresivo, ascendente. Lesión difusa. Luego de periodo de estabilidad. Todo paciente de trauma debe tener inmovilización cervical MILI limita la movilidad durante la manipulación de la VA

Síntesis Técnica ideal de intubación: esta en debate Encuestas muestran la preferencia del fibroscopio para este manejo, a pesar de poca experiencia La intubación orotraqueal y nasotraqueal, con/sin maniobra de Sellick se utiliza.

Conclusiones…….. Trauma no es = a LCC sin embargo todos requieren inmovilización cervical Importancia el mecanismo de trauma Estudios radiológicos: valorarlos cuando es posible Precaución manipulación vía aérea. Practicar maniobras de intubación con MILI, fibroscopio, etc en pacientes sanos. Basar nuestra práctica en hechos científicamente probados

MUCHAS GRACIAS !!!!!!!!!!!!!!!!!

Galeno de pérgamo (130 – 200 dc) Médico griego Hijo de arquitectos Laboró en escuela de Gladeadores Múltiples escritos