Síndromes mielodisplásicos Belén González Chávez

Displasias medulares o SMD Trastornos neoplásicos primarios de las células progenitoras pluripotenciales Grupo heterogéneo de padecimientos de la médula ósea, adquiridos o heredados caracterizados por eritropoyesis ineficaz Preleucemias Anemias refractarias Anemias arregenerativas Síndromes dismielopoyéticos Tejido hematopoyético cuantitativamente normal pero cualitativamente “defectuoso” Grupo heterogéneo de padecimientos de la médula ósea, adquiridos o heredados caracterizados por eritropoyesis ineficaz que conducen casi siempre a anemias y citopenias variables en sangre periférica Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Dismegacariocitopoyesis Conceptos Se ha postulado una teoría para explicar los SMD: Médula ósea hipercelular con apoptosis incrementada de las células hematopoyéticas por exceso de: Dishemopoyesis Diseritropoyesis TNFα TGFβ IL1β ICE Disgraulopoyesis Dismegacariocitopoyesis Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Displasias medulares secundarias Clasificación Clasificación propuesta en 1982 por El Grupo Francés-Americano-Británico (FAB): Displasia medular tipo I Anemia refractaria indiferenciada Displasia medular tipo II Anemia sideroblástica idiopática adquirida Displasia medular tipo III Anemia refractaria con exceso de blastos Displasia medular tipo IV Leucemia mielomonocítica crónica Displasia medular tipo V Anemia refractaria con exceso de blastos, en transformación Displasias medulares secundarias Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Etiología y Fisiopatología Exposiciones ambientales Radiación y benceno Tratamientos antineoplásicos (radioterapia y alquilantes radiomiméticos) Alteraciones citogenéticas Aneuploidia, translocaciones. Lesiones genéticas, perdida de genes de supresión tumoral, mutaciones que activan a los oncogenes. Busulfán, nitrosoureas , procarbazina o inhibidores de la topoisomeraza del DNA Mutaciones del N-ras (un oncogén) del p53 y del IRF-1, (genes de supresión tumoral), del Bcl-2 (gen antiapoptóico) y otros genes. Harrison, principios de medicina interna. Dennis L. Kasper [et al.]. 17a ed. Editorial McGraw-Hill. 2009

Manifestaciones clínicas En las primeras fases predomina la anemia. Es importante el antecedente de una exposición a radiación o quimioterapia antineoplásica. Los niños con síndrome Down están expuestos a la MDS. Cansancio Debilidad Disnea y palidez Asintomáticos Proceso mieloproliferativo más que mielodisplásico Síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril) 20% de los casos Harrison, principios de medicina interna. Dennis L. Kasper [et al.]. 17a ed. Editorial McGraw-Hill. 2009

Datos de laboratorio Anemia (sola, bicitopenia,o pancitopenia) Macrocitosis Mieloblastos circulantes El pronóstico tiene relación con la proporción de blastos de la MO Por medio del análisis citogenético y la hibridación in situ con fluorescencia es posible identificar anomalías cromosómicas. Sangre Neutrófilos con pocas granulaciones, cuerpos de Döhle y núcleos en anillo con segmentación escasa o anormal y función deficiente Leucocitos normales o bajos, salvo en la leucemia mielomonocítica crónica Plaquetas grandes y carentes de granulaciones Celularidad normal o abundante, excepto en el 20% de los casos es hipocelular Siderobalstos en anillo en la línea eritroide Granulaciones escasas e hiposegmentación de los precursores granulocíticos con aumento de mieloblastos y megacariocitos con escaso número de núcleos desorganizados Médula ósea Núcleos megaloblásticos con hemoglobinización deficiente en la línea eritroide Cambios diseritropoyéticos (núcleos anormales) Harrison, principios de medicina interna. Dennis L. Kasper [et al.]. 17a ed. Editorial McGraw-Hill. 2009

Displasia medular tipo I Anemia refractaria indiferenciada En extendidos de MO: celularidad normal o aumentada, con hiperplasia eritroide, diseritropoyesis o ambas. Series granulocítica y megacariocítica: casi siempre normales y en médula hay menos de 5% de blastos. Ocasionalmente se incluyen pacientes con granulocitopenia, trombocitopenia o ambas sin anemia Mayores de 50 años Manifestaciones de anemia Reticulocitopenia, diseritropoyesis y disgranulopoyesis Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Displasia medular tipo II Anemia sideroblástica idiopática adquirida En médula ósea, más del 15% de los precursores eritroideos son sideroblastos en anillo. Displasia medular tipo I Displasia medular tipo II Siderobalstos en anillo: células eritroides que exhiben gránulos de hemosiderina en torno al núcleo, dispuestos a manera de un anillo perinuclear Solo se distingue por medio de tinciones de hemosiderina, es indispensable practicar este estudio en toda la médula ósea dishemopoyética con hiperplasia eritroide con o sin incremento del número de blastos Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Displasia medular tipo III Anemia refractaria con exceso de balstos Médula ósea hipercelular con grados variables de hiperplasia eritrioide o granulocítica Datos de diseritropoyesis, disgranulopoyé-sis, dismegaca- riocitopoyesis o estas dos últimas Blastos en MO: 5% y 20% Puede haber sideroblastos en anillo. Maduración de blastos a promielocitos y formas evolucionadas de la serie granulocítica. Mayores de 50 años Citopenia que afecta dos o más de las series hematopoyéticas En sangre periférica: anormalidades de dishemopoyésis en las tres series Disgranulo-poyesis frecuente. En sangre periférica: blastos menos de 5% de células nuceladadas.

Displasia medular tipo III Anemia refractaria con exceso de balstos Se han encontrado megacarioblastos, mieloblastos, blastos indiferenciados e incluso linfoblastos. Anemia refractaria con exceso de linfoblastos sugiere alteración en célula pluripotencial El cuadro clínico es variable: Fiebre, dolor óseo, prurito, enfermedad péptica, sangrado de TD Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Displasia medular tipo IV Leucemia mielomonocítica crónica La característica que define esta entidad es monocitosis en sangre periférica mayor de 1x109/L Incremento en granulocitos maduros Aumento en monocitos y promonocitos Blastos en médula ósea incluso de 20% Con o sin evidencia de disgranulopoyesis Síndromes mieloproliferativos crónicos Blastos en sangre periférica inferior a 5% Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Displasias medulares secundarias Displasia medular tipo V Anemia refractaria con exceso de blastos, en transformación Citopenias en pacientes de cualquier edad. Mas de 5% de blastos en sangre periférica. Blastos en médula ósea entre 20% y 30% Cuerpos de Auer en los precursores granulocíticos Displasias medulares secundarias Las leucemias mieloides secundarias a radioterapia o quimioterapia evolucionan a través de una fase de dishemopoyesis Asociadas a hipocelularidad, mielofibrosis con hipercelularidad y nuemerosos sideroblastos en anillo. Difícil control con tratamiento y mal pronóstico. Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Clasificación de la OMS Subtipo morfológico Blastos SP Blastos MO Sideroblastos en anillo SP Sideroblastos en anillo MO AR simple <1% <5% ≤15% Solo eritroide AR sideroblástica <15% Citopenia refractaria con displasia multilineal Indiferente Al menos de 2 líneas hematopoyéticas AREB Tipo 1 Tipo 2 1-5% 6-19% 5-19% 19-19% Síndrome 5q- SMD inclasificable De línea mieloide o megacariocítica Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Alteraciones cromosómicas El 30% de los pacientes con displasias medulares presenta alteraciones cromosómicas. Las anomalías más frecuentes afectan los cromosomas: Síndrome de 5q(-) Anemia macrocítica Recuentos plaquetarios normales o Hipoplasia eritroide Megacariocitos hipolobulados 5 7 8 17 Isocromosomas en el brazo largo Monosomías Trisomía Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Tratamiento Mecanismo de acción Transfusiones Eritrocitos Plaquetas Ambos Fármacos Antibióticos Antimicóticos Andrógenos anabólicos Oximetolona Mesterolona Danazol Displasias medulares de alto riesgo Antineoplásicos: Arabinósido de citosina (10 mg/m2/día vía subcutánea por 14 a 21 días) Respuesta satisfactoria 25-50% Mielodiplasias tipo II Priridoxina 100 mg/día por 3 meses Respuesta favorable 5% Azatioprina y ácido nicotínico Ácido retinoico Mielodisplasias tipo I Respuesta favorable 60% Mecanismo de acción Citorreducción de la clona maligna e inducción de diferenciación celular. Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Tratamiento La trombopoyetina puede ser útil para el control de la trombocitopenia de los pacientes con mielodisplasias. Se ha propuesto un tratamiento “anti-citocinas” que podría ser útil en el tratamiento de las citopenias. PCD Pueden mejorar las citopenias en sangre periférica Hormonas hematopoyéticas GM-CSF Eritropoyetina (EPO) Pentoxifilina Ciprofloxacina Dexametasona Factores de crecimiento hemolinfopoyético Recientemente se ha empleado la azacitidina así como el vorinostat El trasplante de médula ósea es la única opción verdaderamente curativa Útil en mielodisplasias de alto riesgo Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Tratamiento Si la enfermedad permanece estable Llevar a cabo sólo tratamiento de soporte con antibióticos, transfusiones y factores de crecimiento Si la enfermedad tiene un curso progresivo Pueden intentarse tratamientos citotóxicos, trasplante de médula ósea o modificadores de la respuesta biológica En las formas de displasia con exceso de blastos en transformación La quimioterapia seguida o no de trasplante de MO puede ser de utilidad Una vez hecho el diagnóstico de SMD debe hacerse observación del caso: Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

Pronóstico Premalignos Evolución a leucemia aguda “Preleucemias” 22% de las displasias medulares Leucemia aguda Pancitopenia grave Peor pronóstico Si existen conglomerados de blastos en la biopsia de hueso, el pronostico es mas grave Alteraciones cromosómicas Displasias medulares secundarias a radioterapia o quimioterapia Leucemia aguda Blastos en médula ósea Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. 4a ed. Editorial Médica Panamericana. 2009

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