Manejo de la HTA en ancianos: Algunas perlas clínicas Dr. Fernando Coto Yglesias Médico Geriatra y Gerontólogo Clínico Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Julio 2009

¿Existe alguna diferencia en el abordaje y manejo de estos casos? Casos Clínicos (1) Caso A Caso B Paciente femenina de 88 años, osteoporosis con Fx muñeca derecha previa, depresión, incontinencia urinaria y EPOC. Consulta por vértigo recurrente, caídas a repetición y problemas de memoria a corto plazo últimos 6 meses. AHF: DM madre, HTA padre. PA: 160/60 FC:90IMC: 31 TAG:305 LDL:125 HDL:35 Glicemia ayunas 112 mg/dl Paciente femenina de 38 años de edad, sin APP. Consulta por cefalea frontal y tinnitus de 6 meses evolución. AHF: DM madre, HTA padre. PA: 150/94 FC: 90 IMC: 31 TAG: 305 LDL:125 HDL:35 Glicemia ayunas 98 mg/dl ¿Existe alguna diferencia en el abordaje y manejo de estos casos?

Dimensión del Problema (epidemiología) Enfermedades crónicas la epidemia del S.XXI Con el aumento en el tiempo de vida existe más tiempo de exposición al proceso de envejecimiento. Framingham: en 80 años de vida hombres tiene 93% y mujeres 91% probabilidad de HTA. Cambios de envejecimiento arterial provocan incremento en casos de HTA y principalmente HTAS. Clin Geriatr Med 25 (2009) 179–189

Causa de Muerte en Ancianos Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html

Causa de Hospitalización en Ancianos Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html

Envejecimiento Arterial Envejecimiento: desbalance elastina/colágeno. Aorta se vuelve rígida (ATEROSCLEROSIS). Aumenta velocidad de ondas reflexión. Cambios hemodinámicos aumentan presión Ao Guyton. 11° ed. 2006 Elsevier Saunders

Envejecimiento Arterial Hasta los 50 años las RVP son mayores que las centrales. Después de los 50 años la rigidez grandes vasos es mayor que la RVP Presión Pulso mejor marcador de rigidez arterial. Franklin & cols: en ancianos a cualquier cifra de PAS si uno logra aumentar la PAD se disminuye el riesgo cardiovascular (importancia de la PP)

Cambios hemodinámicos con la edad Clin Geriatr Med 25 (2009) 191–205

Cuidados Interpretar PP en ancianos Se asocia significativamente con EAC, ICC, AVC en algunos estudios pero no en otros. Evidencia dividida, con respecto PAS y PAD no. La PP “flota”: depende de PAS y PAD (es 60 si PA 180/120 ó 120/60 mmHg) Fenómeno de la “curva en J”: mortalidad aumenta al bajar la PAD. USO: Parámetro clínico envejecimiento grandes vasos (Grado de Aterosclerosis) Marcador de riesgo clínico y guía terapéutica. Grupo de cuidado post-IM (no bajar la PAD)

Aterosclerosis como modelo de envejecimiento patológico EVA: envejecimiento arterial temprano o acelerado. ADAM: Disminución agresiva de modificadores de aterosclerosis. Hypertension 2009;54;3-10

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona en el Anciano CON LA EDAD EVIDENCIA CLÍNICA Actividad de Renina Plasmática disminuye. Aumenta producción tisular arterial de AII. Inhibición SRAA tiene beneficio clínico en ancianos. Dilatación arterias grandes. Mayor potencia ancianos ICC: meta-análisis de 32 ensayos clínicos ↓ mortalidad y hospitalizaciones por ICC en ancianos tratados con IECA. Post-IM: Valsartan demostró ↓ mortalidad ancianos y jóvenes. HTA: diuréticos no buena opción inicial (JNC-7), mayoría ancianos requieren 2 o + fármacos (diuréticos buenos “add-on”) Clin Geriatr Med 25 (2009) 245–257

Concepto Tradicional de Riesgo Framingham & European Systemic COronary Risk Evaluation limitaciones. Glicemia, PA y lipidos son “fotografías” en el tiempo. Envejecimiento arterial es constante, progresivo, acumulativo y MEDIBLE: Rigidez arterial, velocidad de onda de pulso, presión central intra-Ao y Presión Pulso Central. Hypertension 2009;54;3-10

Casos Clínicos (2) 1 sola patología PP: 56 mmHg Caso A Caso B 1 sola patología PP: 56 mmHg Riesgo CV Framingham a 10 años es 3.8% 5 patologías PP: 100 mmHg Riesgo CV Framingham a 10 años es 28.2% (DM 48.4%) Riesgos extra: Fracturas Osteoporóticas Dependencia funcional Deterioro Cognitivo y Demencia. Aislamiento social Broncoespasmo/ Neumonía ¿Cuál es más importante? D’Agostino RB. Circulation 2008;117(6):743-53

Problemas Típicos del Paciente Anciano

1. Paradigmas clásicos no aplican Enunciados Generales Caso de los ancianos “La hipertensión no se cura” “Un tratamiento crónico es continuo” “Cualquier tratamiento es válido para bajar las cifras de presión arterial” Hipertensos pueden normalizar cifras de PA al demenciarse. Los tratamientos deben cambiarse en el tiempo (max. beneficio grupos) En ancianos frágiles se deben tomar en cuenta efectos secundarios de fármacos.

2. Planes de tratamiento irreales Abordaje “treat-to-target”: Se persiguen cifras de PA meta según guías. Se puede perder la perspectiva integral y favorecer la polifarmacia. Hipertensión Esencial & Sistólica Aislada: Dos posibilidades en los ancianos. Difieren en su fisiopatología. Difieren en su abordaje y tratamiento No se compara tiempo para beneficio contra la expectativa de vida del paciente.

3. La evidencia está viciada Estudios clínicos actuales viciados en 3 vías: Outcomes no son necesariamente importantes en la población anciana. Ancianos no representados fuertemente. Ancianos incluidos sin definición fragilidad. Consecuencias clínicas: No conocemos realidad clínica en ancianos. Epidemiología no buena herramienta para guiar decisiones clínicas individuales. No sabemos beneficio real de las intervenciones.

Estudio HYVET Predecesores como SHEP (1991), Sys-Eur y otros resumidos en meta-análisis del grupo INDIANA, mostraban datos sugestivos de incremento en mortalidad asociada al Tx. HYVET (2008) incluyó pacientes con edad 83 años promedio (80-105), seguimiento por 2 años y 12% con ECV previa. Randomizados diuretico vs placebo + IECA si no hay control. 30% reducción de AVC 23% reducción muertes CV 21% reducción mortalidad por cualquier causa. NNT: 40 META INICIAL 150/80 mmHg Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358(18):1887–98

Casos Clínicos (3) Cuál opción de tratamiento? Cuántos medicamentos? CASO A CASO B Cuál opción de tratamiento? Cuántos medicamentos? Cuáles son las metas de PA? Cuál es el beneficio que le voy a dar? Cuál es el número necesario tratar para prevenir un evento?

Modelo Teórico de Abordaje Menos Tiempo Paliativo Objetivos del Tratamiento Metas del Tratamiento Tiempo hasta beneficio Expectativa de Vida Restante Medicamentos Apropiados Más Tiempo Curativo ARCH INTERN MED/VOL 166, MAR 27, 2006

Estimación Expectativa de Vida CASO A: q(x): 1% e(x): 39.44á CASO B: q(x): 56.64% e( x): 4.97á

Tiempo para beneficio Anti HTA necesitan 1 año para lograr reducir 20% eventos cardiovasculares y 32% reducción de AVC (Si se logra disminuir 10mmHg PAS o 5mmHg PAD). Estatinas necesitan 2 años para reducir eventos a 5 años. Aspirina disminuye riesgo a 5 años. Anti-hiperglicemiantes necesitan 8-10 años para lograr disminuir eventos cardiovasculares. Bifosfonatos + Calcio necesitan 3 años para disminuir riesgo de fractura 50%

Objetivos del Tratamiento Guias Europeas HTA 2009: www.medscape.com/viewarticle/704457?src:top10 Por publicarse en Octubre en Journal of Hypertension Enfatiza NO bajar PA menos de 120mmHg PAS y 70mmHg PAD (“Efecto Curva en J”) Mayoría meta: <140/90mmHg Alto riesgo meta: <130/80 mmHg Ancianos evidencia es superior para ARA-2, IECA y Ca Antagonistas (sirven en comorbilidad). En individuos de alto riesgo es mejor combinar a dosis bajas que dar uno solo a dosis altas.

Tratamiento No Farmacológico Restricción de Sodio en ancianos (<1g/día) disminuye 4.3mmHg PAS y 2mmHg PAD (Estudio TONE). Dieta DASH no evidencia en ancianos. Licor limitado a 30cc Etanol, 750ml Cerveza, 300ml Vino, 60ml whiskey Ejercicio y Pérdida de Peso (3.5Kg) recomendados… pero no para todos.

Tratamiento Farmacológico Evitar agentes de efecto central (sedación, depresión, constipación) como monoterapia. Verapamilo NO en pacientes con disminución FEVI. Β Bloqueadores siempre con diuréticos en ancianos, dan DEPRESIÓN y CONFUSIÓN. Diuréticos en ancianos solo cuando no hay comorbilidad. Diuréticos ahorradores de potasio no deberían combinarse con IECAs o ARA-2 por HIPERKALEMIA.

Tratamiento Farmacológico Más grande meta análisis sobre el uso de fármacos anti HTA. Pautas clínicas basadas en la evidencia sobre el uso de medicamentos BMJ 2009;338:b1665

Tratamiento enfocado en patologías DISMINUIR LA P.A. DISMINUYE RIESGO DE CARDIOPATÍA Y DE AVC, PERO MÁS DE AVC!!! En cualquier escenario clínico.

Tratamiento por grupo terapeútico Beta Bloqueadores SUPERIORES solamente1-2 años luego IAM, si no IAM son iguales que los otros. CaAntagonistas bueno para AVC, BB malos. Tratamiento anti HTA es de beneficio haya tenido o no IAM/AVC.

Fig 6 Reduction in incidence of coronary heart disease (CHD) events and stroke in relation to reduction in diastolic blood pressure according to drug dose, number of drugs, pretreatment diastolic blood pressure, and age. *Blood pressure reductions are more uncertain and hence also reductions in disease incidence Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Fig 7 Reduction in incidence of coronary heart disease (CHD) events and stroke in relation to reduction in systolic blood pressure according to dose and combination of drugs, pretreatment systolic blood pressure, and age. *Blood pressure reductions are more uncertain and hence also reductions in disease incidence Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Casos Clínicos (4) CASO A CASO B Reducción porcentual en el riesgo a 10 años META Tratamiento AVC EAC Si logra bajar 5mmHg PAD Mono 40% 25% 20% 15% Combina 65% 50% 35% Si logra bajar 10mmHg PAS 30% 55% 60% 45% La PAD en ancianos deja de ser una meta importante de perseguir y más bien de cuidar no bajar. La PAS continua teniendo mismo porcentaje de impacto en la reducción del riesgo CV

Casos Clínicos (5) Se inicia manejo según guías clínicas actuales. CASO A CASO B Se inicia manejo según guías clínicas actuales. Posiblemente se beneficie de dieta DASH + ejercicio. Diurético + IECA/ARA2 Estatina+Ezetimibe No indicada AAS Manejo individualizado basado en preferencias de la paciente. Disminución Riesgo Caídas y valoración cognitiva/afectiva. Restricción Sal vs ingesta adecuada alimentos. Tx Antidepresivo OK IECA/ARA2+CaAntag Bifosfonato + Calcio OK. Estatina y AAS dudosas. Broncodilatadores PRN ? Caso B: diuretico empeora incontinencia / Bbloqueo dudoso por EPOC

Perlas Clínicas Siempre tratar la HTA en ancianos. Vigilar las metas de control PA (150/80) Nunca bajar PAD menos de 70 mmHg. Planear FARMACOTERAPIA RACIONAL Vigilar de cerca a los pacientes y ajustar tratamientos (Vigilar RAM e interacciones). Tener en cuenta HTA como FR para demencia. Mejor combinar a bajas dosis que 1 solo fármaco. Bbloqueo siempre 1-2á post-IAM Fármacos anti HTA para prevención primaria.

“La longevidad es una pregunta vascular” Sir William Osler- 1898 Más recursos: www.geriatriacr.wordpress.com Dr Fernando Coto Yglesias / Julio 2009