“Valoración pre-trasplante hepático de las lesiones incidentales hepáticas en el paciente pediátrico” AUTORES: Patricia Díez Martínez*, Miguel Rasero Ponferrada*, Luis Manzanares**, Laín Ibáñez Sanz*, Raquel Cano Alonso*, Paula Orenes Castrillo* Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. *Servicio de Radiología. **Servicio de Pediatría.

ÍNDICE OBJETIVOS MATERIAL Y METODOS RESULTADOS CONCLUSIONES Variables analizadas RESULTADOS Correlación de variables Casos en imágenes CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

OBJETIVOS Valorar la presencia de displasia hepatocelular o tumores sólidos en pacientes de edad pediátrica con hepatopatía crónica pretrasplante. Identificar enfermedades predisponentes. Evaluar los hallazgos en ecografía, TC y RM y la necesidad de realizar un despistaje sistemático mediante estas técnicas de imagen.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un análisis retrospectivo de los hallazgos histológicos en los hígados nativos de los pacientes pediátricos trasplantados en nuestro centro. Se seleccionaron los casos que presentaron lesiones hepáticas incidentales en el hígado nativo, excluyendo por tanto a los pacientes cuya causa del trasplante fue un tumor hepático.

Se analizaron los siguientes factores… Variables analizadas Se analizaron los siguientes factores… Sexo y edad Diagnóstico pretrasplante Hallazgos en RM, TC y ecografía Marcadores bioquímicos Serologías VHB y VHC Hallazgos anatomopatológicos Evolución y recurrencia

RESULTADOS

RESULTADOS De los 101 casos analizados se detectaron 7 con lesiones: 1 hepatocarcinoma 4 displasias de bajo grado 1 displasia de algo grado 1 hamartoma mesenquimal. Sexo: 5 varones, 2 mujeres Edad: 9,6 + 6,3 años (0,9-19,5) Tiempo medio de evolución: 6,8 años 101 7 6,9%

u DIAGNÓSTICOS PRETRASPLANTE: Déficit de ADN mitocontrial Atresia biliar Hepatopatía crónica VHC E. Wilson Glucogenosis tipo Ia Tirosinemia I. Se muestran las imágenes radiológicas y su correlación anatomo-patológica, haciendo además un diagnóstico diferencial desde el punto de vista de la imagen de los hallazgos encontrados en cada paciente. u

Correlación de variables *AB = atresia biliar, **EW(=Enfermedad de Wilson)

CASO 1: Hamartoma mesenquimal

Hallazgo pre-tx: Hamartoma mesenquimal Ecografía LHI TC: F venosa portal T1 T1: F. arterial T1: F. portal tardía Varón 11a. Hepatopatía crónica por VHC y E. Wilson. Hallazgo pre-tx: Hamartoma mesenquimal Ecografía: hepatoesplenomegalia, masa hipoecogénica TC: masa hipodensa en F. portal, realce periférico tardío. RM: hipointenso T1, hiperintenso T2. Capta civ desde la periferia hacia el centro (que siempre es hipointenso) T2

Correlación radio-patológica de hamartoma mesenquimal Ecografía LHI TC: F venosa portal Correlación radio-patológica de hamartoma mesenquimal Macroscópica: hígado de aspecto cirrótico macronodular. Destaca nódulo de coloración verdosa con áreas hemorrágicas Microscópica: tejido conectivo laxo rico en vasos sanguíneos, ductos biliares e islotes de hepatocitos sin atipia, bien delimitado del resto del parénquima.

Hamartoma mesenquimal Tumor hepático benigno poco frecuente (más frec en niños que en adultos). PATOGÉNESIS: No aclarada (alteración del desarrollo o reacción anormal a alguna situación). Se cree que proviene de áreas de atresia biliar que produce obstrucción y distensión de radicales biliares y necrosis de los hepatocitos. CLÍNICA Inespecífica: masa abdominal, si crece rápidamente s. constitucional, vómitos, diarrea,… RADIOLOGÍA: Normalmente sólidos (únicos o múltiples) pero también pueden ser quísticos. TC: Suelen ser hipodensos, +/- vascularizados, a veces patrón septado o calcificaciones. RM: mejor técnica. La apariencia es variable dependiendo de la candidad de estroma, material proteináceo y líquido. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Abscesos hepáticos, metástasis, E.Caroli, hepatoblastoma,… TRATAMIENTO: cirugía

CASO 2: Carcinoma hepatocelular

RM: T2 moderadamente hiperintenso y heterogéneo. ecografía T2 Varón 11a. Causa trasplante: Atresia de vías biliares. Hallazgo pretrasplante: Hepatocarcinoma Ecografía: lesión nodular hipodensa bien delimitada con buena transmisión posterior. RM: T2 moderadamente hiperintenso y heterogéneo. AP: Macro: coloración verdosa y nodulación irregular difusa. Destaca un nódulo bien delimitado, amarillento. Micro: Nódulo: proliferación de hepatocitos neoplásicos dispuestos en trabéculas y en patrón sólido con formación de canalículos biliares y rodeado de una pseudocápsula fibrosa.

Hepatocarcinoma Tumor maligno hepático (más frec en adultos, < 1% cánceres en niños). PATOGÉNESIS: No aclarada: normalmente predisponente disfunción hepática (fundamentalmente cirrosis) 2 subtipos: hepatocarcinoma clásico, carcinoma fibrolamelar. PREDISPONENTES EDAD PEDIÁTRICA: atresia biliar, colestasis, E. depósito glucógeno, cirrosis de otras causas,… CLÍNICA: Inespecífica: dolor, masa abdominal, ictericia, s. constitucional,… RADIOLOGÍA: Solitarios o multifocales Ecografía: sólidos, normalmente hipoecogénicos, también hiperecogénicos. TC: Hipercaptantes en fase arterial RM: mejor técnica. T1 hipointensos, T2 hiperintensos. Ávida captación de contraste. La apariencia es variable dependiendo de la cantidad de necrosis, hemorragia, pseudocápsula… TRATAMIENTO: cirugía, quimio y radioterapia adyuvantes, quimioembolización,…

CASO 3: Adenomas múltiples

Varón 19a. Causa trasplante: Glucogenosis 1a Varón 19a. Causa trasplante: Glucogenosis 1a. Hallazgo pre-TX: Adenomas múltiples. Ecografía: múltiples lesiones nodulares de aspecto sólido, todas ellas de borde bien definido. Se visualizan varias hipoecogéicas, siendo la mayoría hiperecogénicas en ambos lóbulos hepáticos.

TC sin civ TC F. arterial TC F. venosa portal TC F. arterial TC F. venosa portal Varón 19a. Causa trasplante: AGlucogenosis 1a. Hallazgo pretrasplante: Adenomas múltiples. TC: varias lesiones ocupatnes de espacio, la mayor den LHD, hipodensa con captación tardía y periférica de contraste, que es indeterminada radiológicamente.

T1 civ portal T2 T1 civ arterial T2 T1 civ arterial Varón 19a. Causa trasplante: AGlucogenosis 1a. Hallazgo pretrasplante: Adenomas múltiples. RM: Múltiples lesiones ligerametne hiperintensas en T2 salvo la mayor (marcadamente hiperintensa con centro aún más hiperintenso). En T1 son isointensas con el parénquima y captan ávidametne contraste en fase arterial precoz, haciénose paulatinametne isocaptantes con el resto del parénquima.

Correlación radio-patológica de adenoma hepático ecografía RM-T2 TC Correlación radio-patológica de adenoma hepático AP: Lesiones nodulares constituídas por hepatocitos con focos de displasia dispuestos en trabéculas de una o múltiples filas, en el seno de los cuales se observaron ductos. En total se observaron 34 nódulos correspondientes con adenomas hepáticos. El citoplasma es grande mostrando un cambio claro y en ocasiones vacuolado con hiperglucogenización.

Adenoma hepático Típico mujeres jóvenes tratamiento anticonceptivos. Ocasionalmente hombres que toman esteroides o pacientes con enfermedad por depósito de glucógeno en pacientes jóvenes. AP: Rodeados por cápsula. Malignización rara No tienen la arquitectura normal del hígado: hepatocitos benignos dispuestos en cordones, en ocasiones con áreas de hemorragia e infarto. CLÍNICA Hepatomegalia, dolor abdominal que puede ser agudo si se rompen. Masa abdominal, si crece rápidamente s. constitucional, vómitos, diarrea,… RADIOLOGÍA: Ecografía: suelen ser sólidos hiperecogénicos por alto contenido en grasa TC: hipodensos, bien definido. Reciben aporte sanguíneo por arterias hepáticas, por lo que pueden presentar realce precoz y ser isodensos en fases más tardías. RM: varía dependiendo de hemorragia, grasa,…Comportamiento tras civ similar TC TRATAMIENTO: cirugía

CASOS 4, 5, 6 y 7: Nódulos displásicos.

Varón 11a. Causa trasplante: Hepatopatía crónica por VHC Varón 11a. Causa trasplante: Hepatopatía crónica por VHC. Hallazgo pretrasplante: Nódulos displásicos bajo grado Ecografía: Hepatomegalia heterogénea con hipertrofia del lóbulo caudado sin aislarse claramente LOES. AP: cirrosis hepática micronodular (nódulos de regeneración en parénquima con tabiques fibrosos) y nódulo displásico de bajo grado

Varón de 1 año. Causa trasplante: Déficit ADN mitocondrial Varón de 1 año. Causa trasplante: Déficit ADN mitocondrial. Hallazgo pretrasplante: Nódulos con displasia de bajo grado. Ecografía: hepatomegalia heterogénea con aumento de ecogenicidad, sin lesiones focales. Vesícula distendida con barro biliar. Signos de hipertensión portal enestudio Doppler hepático. AP: Micronódulos múltiples. El hígado es de coloración verdosa en el que se identifican dos nódulos de 0,5 cm. de aspecto marronáceo.

Nódulos displásicos Son nódulos con hepatocitos displásicos con características de proceso neoplásico pero sin criterios suficientes de malignidd. AP: Displasia hepatocelular Núcleos pleomorfos y multinucleados agrupados, alto riesgo progresión neoplásica TIPOS: BAJO GRADO: (= hiperplasia adenomatosa). Densidad celular algo mayor que el resto de los nódulos regenerativos circundantes. ALTO GRADO (=hiperplasia adenomatosa atípica) densidad celular dos o tres veces mayor que la de los nódulos regenerativos circundantes. Presentan atipia citológica y arquitectural, con ausencia de invasión estromal. Riesgo de desarrollar hepatocarcinoma aprox. 6 meses. RADIOLOGÍA: Suelen tener vascularización portal, sin embargo pueden contener igual, más o menos número de arterias que un hepatocarcinoma o nódulo cirrótico  su comportamiento TC y RM tras la introducción de civ es impredecible  hasta el momento ninguna técnica de imagen tiene elevada sensibilidad ni especificidad.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES puntos a recordar… Los tumores y cambios displásicos incidentales son un hallazgo relativamente infrecuente en la hepatopatía crónica en la edad pediátrica a diferencia de los adultos. Se debe realizar siempre el despistaje sistemático con técnicas de imagen (fundamentalmente ecográfico y TC o RM según hallazgos) y bioquímicas para detectar las lesiones y proporcionar el tratamiento adecuado aumentando así la supervivencia de estos pacientes pediátricos.

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